Leistungen // Häufige Fragen

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Abschlagszahlung Pflege

Aus Gründen der Vereinfachung haben Sie die Möglichkeit für sechs Monate Abschläge auf die zu erwartende Beihilfe im Rahmen einer vollstationären Pflege oder bei Bezug eines Pflegegeldes zu erhalten. Die Beantragung erfolgt mit dem "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe". Für die Teilnahme am Abschlagsverfahren kreuzen Sie bitte unter Punkt 1 - "Abschlag" die entsprechende Pflegeleistung an.

 

Nach Zahlung des letzten Abschlags ist es erforderlich, Leistungen auf welche Abschläge gezahlt wurden, mit dem vorgenannten Pflegeantrag festzusetzen. Dazu kreuzen Sie bitte unter Punkt 2 - "Festsetzung einer Beihilfe" die entsprechende Pflegeleistung an. Bei einer vollstationären Pflege sind zusätzlich die Rechnungen der Pflegeeinrichtung für den entsprechenden Zeitraum sowie aktuelle Einkommensnachweise vorzulegen.

 

Es ist möglich mit einem Pflegeantrag Beihilfen festzusetzen und gleichzeitig weitere Abschlagszahlungen für die Zukunft zu beantragen. In diesem Fall kreuzen Sie bitte unter Punkt 1 - "Abschlag" und unter Punkt 2 - "Festsetzung einer Beihilfe" für die gewünschte Pflegeleistung an.

 

Weitere Infos zur Beantragung von Pflegebeihilfen erhalten Sie unter "Antragstellung Pflege".

Ambulante Kur

Ambulante Kur (§ 7 Abs. 3 BVO NRW)

 

Eine Beihilfe zu den Aufwendungen einer ambulanten Kurmaßnahme kann nur dann gewährt werden, wenn der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.

 

 

Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 7 BVO NRW)

Eine ambulante Kurmaßnahme ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • unter ärztlicher Leitung in einem Ort des Heilkurortverzeichnisses durchgeführt wird,
  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab).

 

Die Maßnahme muss innerhalb von 6 Monaten nach dem Bewilligungsbescheid angetreten werden.

Für Personen, die Dienstbezüge erhalten, wird nach Vollendung des 63. Lebensjahres die Frist für die erneute Bewilligung einer ambulanten Kur verkürzt. Es reicht aus, wenn im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr keine anerkannte Maßnahme (Heilkur, ambulante Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Rehabilitationsmaßnahme) durchgeführt wurde.

 

 

Antragstellung

Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kurmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.

 

 

Bewilligungsdauer

Zu einer ambulanten Kur kann für höchstens 23 Kalendertage (einschließlich der Reisetage) eine Beihilfe gewährt werden; sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen einschließlich Reisetage.

Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt (Kurarzt) eine Verlängerung um bis zu 14 Kalendertage verordnen.

 

 

Kosten

Zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe und den Fahrkosten wird ein Zuschuss von 60,00 € täglich gewährt. Der Zuschuss reduziert sich auf 40,00 € täglich, wenn zwei Familienmitglieder gemeinsam an einem Ort kuren. Bei mehr als zwei gleichzeitig kurenden Familienmitgliedern beträgt der Zuschuss unabhängig von der Gesamtzahl der Kurenden 120,00 € täglich.

 

Des Weiteren sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und das amtsärztliche Gutachten in Höhe des Beihilfebemessungssatzes beihilfefähig.

 

(Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, so sind diese Kosten beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar sind und die Fahrt im Krankenwagen ärztlich verordnet worden ist.)

 

 

Begleitpersonen

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Voraussetzung für eine ständige Begleitperson behördlich festgestellt ist und bei Kindern, bei denen der Amtsarzt bestätigt, dass für eine Erfolg versprechende Behandlung eine Begleitperson notwendig ist, wird zu den Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Kurtaxe sowie Fahrkosten der Begleitperson ein Zuschuss von 40,00 € täglich gewährt.

 

 

Lehrpersonen

Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer ambulanten Kurmaßnahme in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.

 

Ambulante Psychotherapie

Ambulante Psychotherapie sowie

  • Neuropsychologische Therapie
  • Komplextherapien und integrierte Versorgung
  • Soziotherapie

gemäß §§ 4, 4a bis 4h BVO NRW

 

 

Ambulante Psychotherapie

Aufwendungen für eine ambulante Psychotherapie  (tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie Verhaltenstherapie) im Rahmen der Beihilfenverordnung NRW sind über die probatorischen Sitzungen hinaus beihilfefähig, wenn

  • die vorgenommene Tätigkeit der Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert dient, bei denen Psychotherapie indiziert ist,
  • beim Patienten nach Erhebung einer biographischen Analyse oder Verhaltensanalyse und ggf. nach höchstens fünf – bei analytischer Psychotherapie bis zu acht - probatorischen Sitzungen die Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg gegeben sind. Bei den probatorischen Sitzungen handelt es sich um Sitzungen mit dem Ziel, eine nicht gesicherte Diagnose zu klären. Sie sind auch dann beihilfefähig, wenn sich eine psychotherapeutische Behandlung als nicht notwendig erweist.
  • die Beihilfekasse vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf Grund eines Gutachtens zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung anerkannt hat.

 

Die Aufwendungen der psychosomatischen Grundversorgung (z. B. verbale Intervention, autogenes Training, Hypnose) bedürfen keiner vorherigen Anerkennung.

 

Von dem Anerkennungsverfahren bei Verhaltenstherapie ist abzusehen, wenn der Beihilfekasse (spätestens) nach den probatorischen Sitzungen die Feststellung des Behandlers vorgelegt wird, dass bei Einzelbehandlung die Behandlung nicht mehr als zehn Sitzungen sowie bei Gruppenbehandlung nicht mehr als 20 Sitzungen erfordert.

 

 

Verfahren

Vor Beginn der eigentlichen Behandlung muss die Anerkennung der ambulanten Psychotherapie bei der Festsetzungsstelle unter Verwendung spezieller Formulare beantragt werden. Der entsprechende Vordruck "Antrag auf ambulante Psychotherapie" kann auf unserer Internetseite unter „Download“ ausgedruckt werden.

Der Antragsvordruck wird zusammen mit einem Bericht des behandelnden Therapeuten (gesondert in einem verschlossenen Umschlag) an die Festsetzungsstelle gesandt. Diese leitet die Unterlagen an einen Gutachter weiter. Aufgrund der gutachterlichen Stellungnahme trifft die Festsetzungsstelle ihre Entscheidung über die Beihilfefähigkeit und ggf. den Umfang der Behandlung (Anzahl der beihilfefähigen Sitzungen).

 

Bei einer eventuellen Verlängerung der Behandlung über die anerkannten Behandlungseinheiten hinaus ist ein erneutes Gutachterverfahren erforderlich.

 

Bei einem Therapeutenwechsel sind zunächst die probatorischen Sitzungen beihilfefähig.
Darüber hinausgehende Sitzungen bedürfen ebenfalls erneut eines Gutachterverfahrens, da die beihilfenrechtliche Anerkennung einer psychotherapeutischen Behandlung jeweils auf den behandelnden Therapeuten bezogen ist.

 

 

Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie (§ 4c BVO NRW)

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie sind
Methoden zur Überwindung von Krisen und psychischen Erkrankungen.

 

Bei durch Gutachten belegter medizinischer Notwendigkeit der Einbeziehung von Bezugspersonen in die Therapie von Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, kann die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die dafür vorgesehenen Sitzungen bei Einzelbehandlungen bis zu einem Viertel und bei Gruppenbehandlungen bis zur Hälfte der bewilligten Zahl von Sitzungen zusätzlich anerkannt werden.

 

Neben einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und analytischen Psychotherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach anderen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig.

 

Leistungsumfang

Aufwendungen für Behandlungen der tiefenpsychologisch fundierten und der analytischen
Psychotherapie nach den Nummern 861, 863 und 864 GOÄ sind je Krankheitsfall in folgendem Umfang beihilfefähig:

  1. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben

 

Einzelbehandlung

Gruppenbehandlung

Regelfall

50 Sitzungen

40 Sitzungen

  1. analytische Psychotherapie von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben

 

Einzelbehandlung

Gruppenbehandlung

Regelfall

80 Sitzungen

40 Sitzungen

  1. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie von Kindern

 

Einzelbehandlung

Gruppenbehandlung

Regelfall

70 Sitzungen

40 Sitzungen

  1. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie von Jugendlichen (Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben)

 

Einzelbehandlung

Gruppenbehandlung

Regelfall

90 Sitzungen

40 Sitzungen

 

 

Verhaltenstherapie (§ 4d BVO NRW)

Die Verhaltenstherapie ist eine psychotherapeutische Behandlung von auffälligem oder unerwünschtem Verhalten. Im Gegensatz zur Psychoanalyse wird damit aber nur das Symptom behandelt, während die Ursache unter Umständen weiterhin bestehen bleibt.

 

Neben einer Verhaltenstherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach anderen psycho-therapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig.

 

Leistungsumfang

Aufwendungen für Verhaltenstherapie nach den Nummern 870 und 871 GOÄ sind nur in
folgendem Umfang beihilfefähig:

  1. bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen 

 

Einzelbehandlung

Gruppenbehandlung

Regelfall

45 Sitzungen

45 Sitzungen

 

 

Neuropsychologische Therapie (§ 4f BVO NRW)

Aufwendungen für eine neuropsychologische Therapie sind beihilfefähig, wenn sie von Fachärzten für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurochirurgie und Psychiatrie oder Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie zur Behandlung von akut erworbenen Hirnschädigungen oder Hirnerkrankungen insbesondere nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma, durchgeführt werden. Weitere Voraussetzung ist, dass der oben aufgeführte Personenkreis der Fachärzte zusätzlich zu ihrer Gebietsbezeichnung über eine neuropsychologische Zusatzqualifikation verfügt.

 

Leistungsumfang

Aufwendungen für neuropsychologische Behandlungen sind im folgenden Umfang beihilfefähig:

  1. bis zu fünf probatorische Sitzungen,
  2. Einzelbehandlung, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen

     
      Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 50 Minuten Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 25 Minuten
    Regelfall 60 120
    im besonderen Einzelfall zusätzlich 20 40

    und
     
  3. Gruppenbehandlung, bei Kindern und Jugendlichen ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen

     
      Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 100 Minuten Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 50 Minuten
    Regelfall 40 80

     

 

Komplextherapien und integrierte Versorgung (§ 4g BVO NRW)

Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, teil- oder vollstationären Komplextherapien erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Beträge beihilfefähig, die eine gesetzliche Krankenkasse mit dem Leistungsanbieter vereinbart hat. Die Komplextherapie muss von einem berufsübergreifenden Team von Therapeuten erbracht werden, dem auch Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder andere Angehörige von Gesundheits- und Medizinalfachberufen angehören müssen.

 

Die angemessene Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen entspricht der Vergütung, die von den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern auf Grund entsprechender Vereinbarungen zu tragen ist.

 

Aufwendungen für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung von Kindern in sozialpädiatrischen Zentren sind unter den Voraussetzungen des § 119 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und bis zur Höhe der Vergütung, die auf Grund einer Vereinbarung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., eines privaten Krankenversicherungsunternehmens oder von Sozialversicherungsträgern mit der Einrichtung getroffen sind, beihilfefähig.

Aufwendungen für sozialpädagogische Leistungen sind nicht beihilfefähig.

 

Für die Beihilfefähigkeit ist maßgeblich, auf welcher in der Rechnung vermerkten Vertragsgrundlage die Behandlung erfolgt ist.

 

 

Soziotherapie (§ 4h BVO NRW)

 

Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch folgende Fähigkeitsstörungen:

 

  1. Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren. Durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges.
  2. Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit.
  3. Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens.
  4. Mangelnde Compliance (Therapietreue) im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.

 

Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten.

 

Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind die im
Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur selbstständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen befähigen sollen:

 

  • Erstellung eines soziotherapeutischen Betreuungsplans,
  • Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen,
  • Arbeit im sozialen Umfeld,
  • Soziotherapeutische Dokumentation.

 

Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden:

 

  • Motivations-(antriebs-)relevantes Training,
  • Training zur handlungsrelevanten Willensbildung,
  • Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung,
  • Hilfe in Krisensituationen.

 

Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist die Motivierung des Patienten, die Überweisung zur Behandlung wahrzunehmen. Zur Erreichung dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung der Therapie kommt. Die Aufwendungen für die fünf Therapieeinheiten sind auch dann beihilfefähig, wenn es nicht zu einer Verordnung von Soziotherapie kommen sollte.

 

Beihilfefähig sind je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich scheinen.

 

Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Einheiten können in kleinere Zeiteinheiten maßnahmenbezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken.

 

An einer Gruppenbehandlung dürfen maximal 12 Patienten teilnehmen.

 

Beihilfefähig sind die Aufwendungen bis zur Höhe der Kosten, die von den Ortskrankenkassen in vergleichbaren Fällen auf der Grundlage des § 37a SGB V gezahlt werden.

 

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen (§ 7 Abs. 4 BVO NRW)

 

Eine Beihilfe zu den Aufwendungen einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme kann nur dann gewährt werden, wenn der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.

 

 

Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 7 BVO NRW)

Eine ambulante Rehabilitation ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung
dringend notwendig ist und

  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab),

 

Die Maßnahme muss innerhalb von 6 Monaten nach dem Bewilligungsbescheid angetreten werden.

Für Personen, die Dienstbezüge erhalten, wird nach Vollendung des 63. Lebensjahres die Frist für die erneute Bewilligung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme verkürzt. Es reicht aus, wenn im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr keine anerkannte Maßnahme (Heilkur, ambulante Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Rehabilitationsmaßnahme) durchgeführt wurde.

 

 

Antragstellung

Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme ist mit
einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.

 

 

Bewilligungsdauer

Zu einer ambulanten Rehabilitation kann für höchstens 20 Behandlungstage (bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertage) eine Beihilfe bewilligt werden.

Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt eine Verlängerung um bis zu 10 Behandlungstage verordnen.

 

 

Kosten

Bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme sind die Kosten für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und das amtsärztliche Gutachten beihilfefähig.

 

Wird die ambulante Rehabilitationsmaßnahme durch die Einrichtung pauschal abgerechnet, sind die Kosten in Höhe der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit dem Sozialversicherungsträger getroffen hat.

 

Die Aufwendungen für seitens der ambulanten Rehabilitationseinrichtung verordneten, bzw. verabreichten Arzneimittel sind grundsätzlich neben der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten Pauschale beihilfefähig.

Nebenkosten [z.B. Verpflegungs- und Unterbringungskosten (Ruheraum), Kurtaxe] sind - soweit in der Pauschalpreisvereinbarung nicht enthalten – bis zu einem Betrag von insgesamt 20,00 € täglich – beihilfefähig.

 

 

Beförderungskosten

Soweit die Einrichtung nicht über einen kostenlosen Fahrdienst verfügt, sind die notwendigen Fahrkosten bis zu einen Betrag von 40,00 € täglich beihilfefähig.

 

 

Begleitpersonen

Ist zur Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme eine Begleitperson aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, sind die Aufwendungen der Begleitperson bis zu 40,00 € täglich beihilfefähig.

 

 

Lehrpersonen

Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.

 

Analytische Psychotherapie

Siehe Ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte und analaytische Psychotherapie

Angestellte

Anschlussheilbehandlungen

Siehe Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen: Anschlussheilbehandlungen

Antragstellung

Antragstellung (§ 13 Abs. 1 BVO NRW)

 

Bitte die Belege in Kopie und lose beifügen!
Verzichten Sie auf das Klammern, Tackern, Heften, Einstecken und Kleben der Belege.
Da die Belege einzeln gescannt werden müssen und es sonst zu zeitlichen Verzögerungen kommt. Bitte beachten Sie außerdem, dass die Belege und Nachweise nicht zurückgeschickt werden.

 

Die Beihilfe wird auf Antrag gewährt. Es gibt zwei Antragsformulare; bitte verwenden Sie den

 

Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe immer dann, wenn sich keine Änderungen in den persönlichen Verhältnissen ergeben haben;
 

Antrag auf Zahlung einer Beihilfe bei der erstmaligen Antragsstellung oder bei Änderungen in den persönlichen Verhältnissen (z. B. Änderung der Bankverbindung, Geburt eines Kindes, Wechsel des Dienstherrn, Änderung der Besoldungsgruppe, Änderung der Stundenzahl im Rahmen einer Teilzeitbeschäftigung o.Ä.);

 

Pflegeantrag zur Geltendmachung von Pflegeaufwendungen. 

 


Besonderheiten beim Erstantrag: 
 

  • Grunddaten Beihilfeberechtigung (vom Dienstherrn auszufüllen)
  • bei Privatversicherung: Versicherungs-/Quotenbescheinigung
  • bei Teilzeitbeschäftigung: Stundennachweis (Eine Kopie der Gehaltsabrechnung ist nicht ausreichend!)
  • bei Versetzung/Abordnung: Versetzungsverfügung, Abordnungsnachweis
  • bei zwei oder mehr Kindern, wenn der Ehegatte ebenfalls einen Beihilfeanspruch besitzt: Anlage Kinder
  • bei Bezug von Kindergeld bei Kindern, die das 18. Lebensjahr vollendet haben: Kindergeldbescheinigung, aus der das voraussichtliche Ende der Kindergeldzahlung hervor geht

 

Bei Lehrern von Grund-/Haupt-/Förderschulen an Schulämtern, die die Beihilfegewährung an die kvw übertragen haben:

  • Ernennungsurkunde
  • Einstellungszusage
  • bei Versetzung/Abordnung: Versetzungsverfügung, Abordnungsnachweis
  • bei Teilzeitbeschäftigung: Stundenbeleg (Eine Kopie der Gehaltsabrechnung ist nicht ausreichend!)
  • bei Privatversicherung: Versicherungs-/Quotenbescheinigung
  • bei zwei oder mehr Kindern, wenn der Ehegatte ebenfalls einen Beihilfeanspruch besitzt: Anlage Kinder
  • bei Bezug von Kindergeld bei Kindern, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben: Kindergeldbescheinigung, aus der das voraussichtliche Ende der Kindergeldzahlung hervor geht

 

Besonderheiten beim Änderungsantrag
 

  • neue Versicherungsbescheinigung bei geändertem Bemessungssatz
  • Kindergeldaufhebungsbescheid, beim Wegfall der beihilferechtlichen Berücksichtigungsfähigkeit eines Kindes
  • Geburtsurkunde bei Geburt eines Kindes
  • Ernennungsurkunde bei Besoldungserhöhung
  • Bescheinigung über die Bewilligung einer Teilzeitbeschäftigung mit der Angabe des Bewilligungszeitraums (Eine Kopie der Gehaltsabrechnung ist nicht ausreichend!)

 

 

Allgemeines

  • Eine Antragstellung durch Telefax und per E-Mail ist nicht zulässig.
  • Ein Antrag ohne Unterschrift der beihilfeberechtigten Person ist ungültig. Ausnahme: Es liegt eine Vollmacht für den entsprechenden Unterzeichner vor.
  • Bei Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises der Krankenversicherung (ggf. der Auslandskrankenversicherung) beizufügen.

 

 

Versand des Antrags

Bitte fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag nur lose Belege in Kopie – keine Originale – bei.

Bitte kopieren Sie nur einseitig und stets nur einen Beleg (bspw. ein Rezept) auf ein Blatt.

 

Um die Beihilfeanträge und die dazugehörigen Belege zeitnah bearbeiten zu können, werden diese bei den kvw elektronisch erfasst. Dazu wird der Brief mithilfe einer vollautomatischen Brieföffner-Maschine aufgeschlitzt. Büroklammern, Tackernadeln etc. können sich darin verfangen und die Maschine beschädigen, was zu hohen Reparaturkosten führt.
Danach wird jede Seite einzeln gescannt, was nicht möglich ist, wenn die Seiten zusammenhängen. Bitte verzichten Sie deshalb darauf, die Belege an den Antrag zu klammern, tackern, kleben oder zu heften. Auch das Eintüten (z.B. in eine Klarsichtfolie) bedeutet für die Scan-vorbereitung einen zusätzlichen manuellen Arbeitsschritt.

 

Der Arbeitsablauf ist so gestaltet, dass erst unmittelbar vor dem Scannen der Antrag und die Belege aus dem Briefumschlag entnommen werden. Danach wird jeder Briefumschlag samt Belege noch einmal kontrolliert, sodass sichergestellt ist, dass keine Belege verloren gehen.

 

Die Belege und Nachweise werden nicht zurückgeschickt! Wir empfehlen daher, sich für die eigenen Unterlagen Kopien zu fertigen.

 

Antragstellung per App

Beihilfen können auch digital über Smartphone oder Tablet beantragt werden. Als Beihilfeberechtigter der kvw-Beihilfekasse machen Sie ein Foto von Ihrer jeweiligen Arztrechnung und/oder Ihrem Rezept und schicken es sicher an die kvw-Beihilfekasse über die Beihilfe App zu. Je nach Betriebssystem finden Sie die kostenlose App im „Google Play Store“ oder im „Apple App Store“

 

Antragsfrist

Eine Beihilfe kann nur zu Aufwendungen gewährt werden, die spätestens innerhalb von einem Jahr nach der erstmaligen Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden. Entscheidend ist der Eingang des Antrages bei der Beihilfestelle. Ein Fristversäumnis ist nur im Ausnahmefall entschuldbar, wobei etwaige dienstliche oder private Belastungen hierfür nicht ausreichend sind.

 

Antragstellung Pflege

 

Merkblatt zur Beantragung von Pflegeaufwendungen

 

 

Je nach bewilligter Pflegeleistung sind unterschiedliche Unterlagen bzw. Nachweise der kvw-Beihilfekasse für die endgültige Festsetzung der Pflegebeihilfe vorzulegen. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick welche Unterlagen bzw. Nachweise im Einzelnen erforderlich sind:

 

Häusliche Pflege:

 

Pflegegeld

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Festsetzung einer Beihilfe (Pflegegeld) - Punkt 2
  • Angabe von Unterbrechungszeiten  der Pflege (z. B. Krankenhaus, Reha, Urlaub oder Erkrankung der Pflegeperson) - Punkt 3

 

Pflegesachleistung (Pflegekräfte bzw. ambulante Pflegedienste)

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Rechnungen der Pflegekraft bzw. des Pflegedienstes

 

Kombinationspflege

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Rechnungen der Pflegekraft bzw. des Pflegedienstes
  • Angabe von Unterbrechungszeiten  der Pflege (z. B. Krankenhaus, Reha, Urlaub oder Erkrankung der Pflegeperson) - Punkt 3

 

Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege)

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Rechnungen der Tages- und/oder Nachtpflege

 

Verhinderungspflege (Ersatzpflege)

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Rechnungen der Verhinderungspflege

 

Kurzzeitpflege

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Rechnung / Nachweis der Kurzzeitpflege
  • Ggf. Leistungsnachweis über die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (zusätzliche Betreuungsleistungen)

 

Abführung von Rentenversicherungsbeiträgen für die Pflegeperson

  • Meldung der Pflegekasse/-versicherung nach § 44 Abs. 5 SGB XI
  • Nachweis über die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge 
  • Jahresmeldung der Pflegekasse-/versicherung über die abgeführten Beiträge

 

 

Vollstationäre Pflege:

  • "Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe"
  • Festsetzung einer Beihilfe (Vollstationäre Pflege) - Punkt 2
  • Rechnungen des Pflegeheims
  • Aktuelle Einkommensnachweise (Versorgungsbezüge, Rentenanpassungsmitteilungen und Betriebsrenten)

 

 

Bei Änderungen der Pflegeleistung oder dem Pflegegrad legen Sie bitte umgehend den Änderungsbescheid der Pflegeversicherung/ -kasse vor. Sollten Sie erstmals eine Beihilfe für Aufwendungen der vollstationären Pflege beantragen, ist die Zahlung des Abschlages erst nach Vorlage der ersten Rechnung möglich.

 

Arzneimittel

Arzneimittel (§ 4 BVO NRW)

 

Ärztlich verordnete Arzneimittel sind dann beihilfefähig, wenn diese medizinisch notwendig sind. Grundsätzlich sind nur verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, sofern sie nicht nach den Arzneimittelrichtlinien von der Verordnung ausgeschlossen sind.

 

Vom Arzt verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, sind für Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr grundsätzlich nicht beihilfefähig. Ausnahmen hiervon werden im Einzelfall anhand der Arzneimittelrichtlinie geprüft.

 

Nicht beihilfefähig sind:

  • verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn sie nach den Arzneimittelrichtlinien von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sind,
  • Mittel, die weder apothekenpflichtig noch verschreibungspflichtig sind,
  • Mittel, welche homöopathisch bzw. anthroposophisch sind. Diese Arzneimittel sind wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt und daher nicht beihilfefähig. Derzeit gelten von v. g. Mitteln lediglich Mistelpräparate zur Behandlung maligner Tumore als allgemein wissenschaftlich anerkannt,
  • Medizinprodukte (kein zugelassenes Arzneimittel, siehe FAQ-Punkt: Medizinprodukte)
  • Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. diätetische Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel (siehe FAQ-Punkt: Nahrungsergänzungsmittel), Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder),
  • Mund- und Rachentherapeutika (Ausnahme: Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum),
  • Abführmittel (Ausnahme: erhebliche Grunderkrankungen, z. B. Querschnittslähmung),
  • Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (z. B. Viagra),
  • Präparate zur Anregung und Steigerung der sexuellen Potenz,
  • Mittel zur Raucherentwöhnung ( z. B. Champix, Niquitin, Zyban),
  • Mittel zur Gewichtsreduktion (z. B. Xenical, Reductil),
  • Präparate zur Behandlung des erblich bedingten Haarausfalls (z. B. Propecia),
  • Präparate zur Kontrazeption (Antibabypille, sog. "Pille danach") zwischen dem vollendeten 20. und bis zur Vollendung des 48. Lebensjahrs.

 

Auslandsbehandlungen

Auslandsbehandlungen (§ 10 BVO NRW)

 

Aufwendungen im Ausland sind gemäß der Beihilfenverordnung des Landes NRW (§ 10 Abs. 1 BVO NRW) bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei einer Behandlung am inländischen Wohnort oder letzten früheren inländischen Dienstort der/des Beihilfeberechtigten oder in dem ihnen am nächsten gelegenen geeigneten inländischen Behandlungsort beihilfefähig wären.

 

 

Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 10 Abs. 2 bis 4 BVO NRW)

Sind Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz entstanden, ist ein Kostenvergleich nach Absatz 1 nicht erforderlich. Die Wahlleistungsabzüge des § 4 Abs. 1 Nummer 2 Satz 2 Buchstabe b gelten entsprechend.

 

Bei einer Behandlung in anderen Krankenhäusern ("Privatkliniken") sind die Aufwendungen nur in Höhe der vergleichbaren Kosten beihilfefähig, die in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch vergleichbare Behandlung entstanden wären. Der Eigenanteil gemäß § 4 Abs. 1 Nummer 2 Satz 3, in Höhe von 25 € täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr gilt entsprechend. Die entsprechenden Nachweise sind durch die beihilfeberechtigte Person zu erbringen. Notwendige Übersetzungskosten sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz sind bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei einer Behandlung am inländischen Wohnort oder in dem ihm am nächsten gelegenen inländischen Behandlungsort beihilfefähig wären. § 6 und § 7 gelten sinngemäß. Bei ambulanten Kurmaßnahmen in den in Satz 1 genannten Staaten sind die Aufwendungen nur dann beihilfefähig, wenn der Nachweis erbracht werden kann, dass der Behandlungsort als Kurort anerkannt ist. Wird die Behandlung außerhalb der in Satz 1 genannten Staaten durchgeführt, sind die Aufwendungen nach Satz 1 nur dann beihilfefähig, wenn im Inland oder in den in Satz 1 genannten Staaten kein vergleichbarer Heilerfolg zu erwarten ist und die Behandlung vor Beginn vom Finanzministerium auf Grund eines amtsärztlichen Gutachtens anerkannt worden ist.

 

Aufwendungen für eine Krankenbehandlung im Ausland sind ohne die oben genannten
Einschränkungen gemäß § 10 Abs. 3 BVO beihilfefähig,

  • wenn eine beihilfeberechtigte Person auf einer Auslandsdienstreise erkrankt und die Krankenbehandlung nicht bis zur Rückkehr ins Inland aufgeschoben werden kann,
  • wenn durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten nachgewiesen wird, dass die Behandlung im Ausland dringend notwendig und im Inland kein vergleichbarer Heilerfolg zu erwarten ist; in diesen Fällen muss die Beihilfefähigkeit vor Beginn der Behandlung von der Festsetzungsstelle anerkannt werden,
  • wenn sie 1.000 € je Krankheitsfall nicht übersteigen. Der Betrag von 1.000 € bezieht sich auf die gesamte Krankenbehandlung, nicht also auf den einzelnen Arztbesuch.

 

Für die Aufwendungen von im Ausland wohnenden Beihilfeberechtigten und ihren im Ausland wohnenden berücksichtigungsfähigen Personen gelten die Absätze 1, 2 und 3 entsprechend.

Für Beförderungskosten im Ausland gilt § 4 Abs. 1 Nr. 11 BVO entsprechend. Beförderungskosten in Gebiete außerhalb der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz sowie Rücktransportkosten aus diesen Gebieten sind nicht beihilfefähig.

 

 

Antragstellung

Bei Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises der Krankenversicherung (ggf. der Auslandskrankenversicherung) beizufügen.

Den ausländischen Rechnungen/Belegen sind Übersetzungen beizufügen. Wenn kein Umrechnungskurs nachgewiesen wird (z.B. durch Umtauschbestätigung der Bank) sind  Rechnungsbeträge in ausländischer Währung mit dem amtlichen Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, der am Tag der Beihilfefestsetzung maßgeblich ist.

Sofern zu unfallbedingten Aufwendungen im Ausland Leistungen einer Unfallversicherung gezahlt werden, sind diese im Beihilfeantrag anzugeben.

 

 

Auslandskrankenversicherung (§ 10 Abs. 7 BVO NRW)

Bei Abschluss einer Auslandskrankenversicherung durch die/den Beihilfeberechtigte/n sind die jährlichen Versicherungsbeiträge bis zu einem Betrag von 10 € für die beihilfeberechtigte Person selbst und für jede weitere berücksichtigungsfähige Person beihilfefähig. Die/der Beihilfeberechtigte ist verpflichtet, im Versicherungsfall die Versicherungsleistungen vorrangig in Anspruch zu nehmen.

 

Dies gilt auch für den Fall, dass zu den Beiträgen der Auslandskrankenversicherung keine Beihilfe gezahlt wurde.

 

Hinweis: Es ist in jedem Fall zu empfehlen, vor Antritt einer Auslandsreise eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen.

 

Dies ist deshalb geboten, weil

  • im Ausland häufig höhere Kosten als im Inland anfallen und nach § 10 Abs. 1 BVO grundsätzlich nur die Kosten beihilfefähig sind, die im Inland entstanden wären,
  • nach dem ausländischen Kassenrecht häufig Selbstbehalte für den Patienten vorgesehen sind,
  • evtl. Rückführungskosten, z.B. mit dem Flugzeug, von den Krankenversicherungen und auch von der Beihilfe nicht übernommen werden.

 

Bei Abschluss einer Versicherung ist darauf zu achten, ob ein Höchsteintrittsalter besteht, bis zu welcher Dauer eine Reise versichert ist (dies ist von Bedeutung, wenn aus medizinischen Gründen ein Rücktransport innerhalb der vereinbarten Reisedauer nicht möglich ist) und ob Vorerkrankungen vom Versicherungsschutz ausgenommen sind.

 

 

Verfahren bei Aufwendungen, die im Ausland entstanden sind:

Bitte geben Sie in Ihrem Beihilfeantrag an, ob Sie eine Auslandskrankenversicherung abgeschlossen haben. Sofern eine Auslandskrankenversicherung besteht, fügen Sie bitte den Erstattungsnachweis ihrer Auslandskrankenversicherung bei.

 

Beförderungskosten

Beförderungskosten (§ 4 Abs. 1 Nr. 11 BVO NRW)

 

Beförderungskosten sind nur bei Vorlage einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung beihilfefähig.

 

Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die Beförderung des Erkrankten und - falls erforderlich - einer Begleitperson bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen.

 

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die Benutzung privater Personenkraftwagen sowie regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel am Wohn-, Behandlungs- und Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfacher Entfernung bis zu 30 Kilometern.

 

Ausnahmen:

Bei Erkrankungen, die ansonsten die Beförderung mit einem Krankentransportwagen erforderlich machen (z. B. bei Dialyse-, Strahlen- oder Chemotherapie), können auch Aufwendungen für die Benutzung des privaten PKW bei einfacher Entfernung unter 30 Kilometern als beihilfefähig (zu je 30 Cent pro Kilometer) anerkannt werden. Voraussetzung hierfür ist eine entsprechende ärztliche Bescheinigung.

 

 

Auswärtige Behandlung

Fahrkosten zu einer auswärtigen Behandlung bei einem Facharzt oder in einer Fachklinik können nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine Behandlung am Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfachen Entfernungen bis zu 30 Kilometern oder an einem näher gelegenen Ort mit gleicher Erfolgsaussicht nicht möglich ist.

 

Dies ist durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Beihilfefähig sind bei Vorliegen dieser Voraussetzungen grundsätzlich nur die Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel.

 

 

PKW

Wird der Kraftwagen der beihilfeberechtigten Person oder eines Familienangehörigen benutzt, ohne dass hierfür eine Notwendigkeit besteht, so sind die Kosten beihilfefähig, die bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels entstanden wären.

 

Wird der Kraftwagen der beihilfeberechtigten Person oder eines Angehörigen aus zwingenden medizinischen Gründen benutzt, so sind die entstandenen Aufwendungen, unabhängig von der Zahl der beförderten Personen und dem Umfang des mitgeführten Gepäcks - höchstens - bis 0,30 € je gefahrenen Kilometer zu berücksichtigen

 

 

Taxi oder Krankenwagen

Aufwendungen für die Benutzung eines Taxis oder eines Krankenwagens sind beihilfefähig, wenn ärztlicherseits bescheinigt wird, dass wegen des Gesundheitszustandes der erkrankten Person ein anderes Beförderungsmittel nicht benutzt werden konnte.

 

Belastungsgrenze

Belastungsgrenze (§ 15 BVO NRW)

 

Bei Eigenbeteiligungen sieht die Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) eine Begrenzung der finanziellen Belastung der Beihilfeberechtigten vor.

 

Danach dürfen

  • die Kostendämpfungspauschale,
  • der Eigenanteil zahntechnischer Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
  • die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus und
  • die pauschalen Selbstbehalte bei Behandlungen in Privatkliniken (Erläuterungen siehe Merkblatt „Krankenhausbehandlung“)

 

in den Kalenderjahren 2010 bis 2014 insgesamt 2 % und ab dem Kalenderjahr 2015 1,5 % der Bruttojahresdienst- oder Versorgungsbezüge der/des Beihilfeberechtigten nicht übersteigen. Maßgeblich sind dabei grundsätzlich die Bezüge des Vorjahres.

 

Eine besondere Regelung für chronisch Kranke wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung (sog. "Chroniker-Regelung") ist in der Beihilfenverordnung nicht vorgesehen, da alle medizinisch notwendigen Aufwendungen erstattet werden.

 

Die Feststellung dieser Belastungsgrenze erfolgt durch die kvw-Beihilfekasse. Wird die Belastungsgrenze überschritten, sind für das betreffende Kalenderjahr keine weiteren Selbstbehalte in Abzug zu bringen.

 

Zu den maßgeblichen Bruttobezügen zählen:

  • Grundgehalt,
  • Allgemeine Stellenzulagen,
  • Familienzuschlag ohne kinderbezogene Anteile,
  • Vermögenswirksame Leistungen,
  • Sonderzahlungen und
  • Leistungsbezüge der W-Besoldung.

 

Außer Betracht bleiben variable Bezüge-Bestandteile wie z. B.: Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen sowie Vergütungen für Beamte im Vollstreckungsdienst.

 

Bei den Versorgungsbezügen  handelt es sich insbesondere um:

  • Ruhegehalt,
  • Witwen- bzw. Witwergeld,
  • Waisengeld und
  • Unterhaltsbeitrag.

 

Auszugehen ist hierbei immer vom ungekürzten Versorgungsbezug; so bleibt u. a. ein Versorgungsabschlag (-ausgleich) außer Betracht.

 

 

Weiteres Einkommen

Einkommen aus anderen Beschäftigungsverhältnissen außerhalb des Beamtenstatus, Rentenbezüge sowie das Einkommen berücksichtigungsfähiger Personen bleiben außer Ansatz.

 

 

Nachweise

Da in der Regel der für die Belastungsgrenze maßgebliche Bruttojahresbezug vom zu versteuernden Bruttojahresbezug abweicht, kann eine Kopie des Steuerbescheides nicht berücksichtigt werden. Eine Kopie der Lohnsteuerbescheinigung ist ebenfalls nicht ausreichend. Es wird eine entsprechende Mitteilung Ihrer Besoldungsstelle oder der Versorgungsstelle benötigt. Bitte verwenden Sie hierzu die auf unserer Internetseite zur Verfügung stehenden Vordrucke „Ermittlung Belastungsgrenze für Aktive“ und „Ermittlung Belastungsgrenze für Versorgungsempfänger“.

 

 

Erstmaliger Anspruch im laufenden Kalenderjahr

Bei erstmaligem Anspruch auf Besoldung (auch nach Beendigung einer Beurlaubung) oder auf Witwen-/Witwergeld im laufenden Kalenderjahr ist der erste volle Monatsbezug auf den Rest des laufenden Jahres hochzurechnen. Der so ermittelte Bruttojahresbezug dient als Bemessungsgrundlage zur Ermittlung der Belastungsgrenze des laufenden Kalenderjahres. Für das Folgejahr wird anhand des Januarbezuges ein fiktiver Vorjahresbruttobetrag (12/12) ermittelt.

 

 

Tarifbeschäftigte:

Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche Regelung keine Belastungsgrenze zu ermitteln.

 

 

Belastungsgrenze - Arzneimittel

Eine weitere Belastungsgrenze begrenzt die finanziellen Belastungen für die entstandenen Aufwendungen ärztlich verordneter nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel. Sofern diese Aufwendungen 200 € zuzüglich 0,5 % der Bruttojahresdienst- oder -versorgungsbezüge des Vorjahres übersteigen, wird zu dem diese Grenze übersteigenden Betrag eine Beihilfe gezahlt.

 

Werden neben den Aufwendungen des Antragstellers auch Arzneimitteilaufwendungen des berücksichtigungsfähigen Ehegatten beziehungsweise eingetragenen Lebenspartner/ der eingetragenen Lebenspartnerin geltend gemacht, sind dessen steuerlichen Einkünfte in die Berechnung der Belastungsgrenze einzubeziehen.

 

Für die Belastungsgrenze werden nicht alle Aufwendungen berücksichtigt, unberücksichtigt bleiben:

  • homöopathische,
  • anthroposophische,
  • phytotherapeutische (pflanzliche) Arzneimittel sowie
  • Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel) und
  • Arzneimittel bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (sog. Lifestylepräparate).

 

Diese Belastungsgrenze wird nur auf Antrag (formlos) festgesetzt. Der Antrag kann frühestens nach Ablauf des Kalenderjahres uns muss spätestens bis zum Ablauf des Jahres gestellt werden, das auf das Jahr folgt, in dem die Aufwendungen entstanden sind.

 

Bei Antragstellung ist es erforderlich, die Aufwendungen zu belegen und ggf. das steuerliche Einkommen des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners/ der eingetragenen Lebenspartnerin nachzuweisen (durch einen Steuerbescheid).

 

Das nachstehende Beispiel soll verdeutlichen, wann es sinnvoll ist, einen solchen Antrag zu stellen:

 

Höhe der Belastungsgrenze
200,00 € Eigenbehalt zuzüglich
158,50 € ( = 0,5 % des Ruhegehaltes nach der Besoldungsgruppe A 10 = 158,50 €)

358,50 € zusammen

 

In diesem Beispiel müssen Aufwendungen von mehr als 358,50 € entstanden sein, um die die Belastungsgrenze übersteigenden Kosten verordneter nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel erstattet zu bekommen.

 

Die Bruttobezüge des vorangegangenen Kalenderjahres zur Ermittlung der Belastungsgrenze dürfen nur dann gespeichert und genutzt werden, wenn Sie dies nicht verweigern.

 

 

Belege, Rechnungen, Nachweise, Originale

Bitte fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag nur lose Belege in Kopie – keine Originale – bei.

Bitte kopieren Sie nur einseitig und stets nur einen Beleg (bspw. ein Rezept) auf ein Blatt.

 

Verzichten Sie auf das Klammern, Tackern, Heften, Einstecken und Kleben der Belege. Das erschwert das Verfahren und führt zu längeren Bearbeitungszeiten!

 

Um die Beihilfeanträge und die dazugehörigen Belege zeitnah bearbeiten zu können, werden diese bei den kvw elektronisch erfasst. Dazu wird der Brief mithilfe einer vollautomatischen Brieföffner-Maschine aufgeschlitzt. Büroklammern, Tackernadeln etc. können sich darin verfangen und die Maschine beschädigen, was zu hohen Reparaturkosten führt.
Danach wird jede Seite einzeln gescannt, was nicht möglich ist, wenn die Seiten zusammenhängen. Bitte verzichten Sie deshalb darauf, die Belege an den Antrag zu klammern, tackern, kleben oder zu heften. Auch das Eintüten (z.B. in eine Klarsichtfolie) bedeutet für die Scan-vorbereitung einen zusätzlichen manuellen Arbeitsschritt.

 

Der Arbeitsablauf ist so gestaltet, dass erst unmittelbar vor dem Scannen der Antrag und die Belege aus dem Briefumschlag entnommen werden. Danach wird jeder Briefumschlag samt Belege noch einmal kontrolliert, sodass sichergestellt ist, dass keine Belege verloren gehen.

 

Die Belege und Nachweise werden nicht zurückgeschickt! Wir empfehlen daher, sich für die eigenen Unterlagen Kopien zu fertigen.

 

Bemessungssätze

Bemessungssätze (§ 12 BVO NRW)

 

Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz (Bemessungssatz) der beihilfefähigen Aufwendungen. Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes sind die Familienverhältnisse zum Zeitpunkt des Entstehens der beihilfefähigen Aufwendungen.

 

Der Bemessungssatz (§ 12 Abs. 1 BVO NRW) beträgt:

  • 50 % für Beihilfeberechtigte ohne bzw. mit einem berücksichtigungsfähigem Kind,
  • 70 % für Beihilfeberechtigte mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern *,
  • 70 % als Versorgungsempfänger, der  als solcher beihilfeberechtigt ist
  • 70 % für Ehegatten, Ehegattinnen, eingetragene Lebenspartner, eingetragene Lebenspartnerinnen, soweit diese berücksichtigungsfähig sind,
  • 80 % für Kinder, soweit diese berücksichtigungsfähig sind (dies setzt einen Anspruch auf Kindergeld oder auf Berücksichtigung im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz voraus).

 

 

* Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält nur ein Elternteil 70 %, der andere 50 %.
Wer den erhöhten Bemessungssatz von 70 % erhalten soll, ist vorab von beiden Elternteilen schriftlich festzulegen. Diese Festlegung kann nur in Ausnahmefällen neu getroffen werden.

Vordruck: „Anlage Erklärung zum Bemessungssatz“.

 

Beurlaubungen

Beihilfen für Beamtinnen bzw. Beamte in der Elternzeit oder bei Beurlaubungen

 

Mutterschutz und Elternzeit

Der Mutterschutz beginnt grundsätzlich sechs Wochen vor der Geburt und endet acht Wochen nach der Geburt eines Kindes. Es handelt sich bei diesen Schutzfristen nicht um eine Beurlaubung. Der Mutterschutz hat keine Auswirkungen auf die Beihilfeberechtigung.

Im Anschluss an den Mutterschutz, kann eine Elternzeit von maximal drei Jahren genommen werden.

 

Grundsatz zur Elternzeit

Während der Elternzeit nach § 74 Absatz 2 LBG NRW entfällt der eigene Beihilfeanspruch. In dieser Zeit besteht aber die Möglichkeit eines Anspruchs auf Krankenfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen für Beamtinnen und Beamte mit Dienstbezügen gemäß § 74 Absatz 2 i. V. m. § 64 Absatz 5 LBG NRW. Der Anspruch auf Krankenfürsorge ist mit dem Anspruch auf Beihilfe uneingeschränkt vergleichbar, er ist keine freiwillige Leistung des Dienstherrn.

 

Teilzeitbeschäftigung während der Elternzeit

Der Anspruch auf Krankenfürsorge ist insoweit eingeschränkt, als er nur dann besteht, wenn zwei Voraussetzungen erfüllt sind:

  1. Die Beamtin bzw. der Beamte in Elternzeit darf nicht berücksichtigungsfähiger Angehöriger einer beihilfeberechtigten Person sein. Sofern der Ehepartner beihilfeberechtigt sein sollte, könnte sie bzw. er die entstehenden Aufwendungen bei ihrer bzw. seiner Beihilfestelle geltend machen. In diesem Fall besteht kein Anspruch auf Krankenfürsorge, inklusive der Aufwendungen für die Kinder.
  2. Die Beamtin bzw. der Beamte hat Anspruch auf Familienhilfe nach § 10 SGB V und kann in die Familienversicherung des Ehepartners aufgenommen werden. Auch in diesem Fall entfällt der Anspruch auf Krankenfürsorge, inklusive der Aufwendungen für die Kinder. Die Möglichkeit der Aufnahme in die Familienversicherung während einer Elternzeit besteht allerdings in der Regel nicht.

Nur wenn keine der vorgenannten Alternativen zutrifft, besteht während der Elternzeit ein Anspruch auf Gewährung von Beihilfen.

 

Sofern beide verbeamteten Elternteile die Elternzeit gemeinsam nehmen, ist ein Elternteil als berücksichtigungsfähige Person des anderen zu bestimmen. Die Bestimmung kann nur in Ausnahmefällen neu getroffen werden.

 

Beurlaubung aus  aus familiären Gründen

Ein Anspruch auf Krankenfürsorge besteht auch während einer Beurlaubung aus familienpolitischen Gründen nach § 64 Absatz 1 LBG NRW. In diesem Fall gelten die oben genannten Voraussetzungen entsprechend. Sollte im Anschluss an eine Elternzeit eine Beurlaubung ohne Dienstbezüge gemäß § 64 Absatz 1 LBG NRW bewilligt werden, muss dies der Beihilfekasse umgehend mitgeteilt werden. Im Gegensatz zur Elternzeit besteht ab dem Beginn der Beurlaubung gemäß § 64 Absatz 1 LBG NRW nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein Anspruch auf Familienhilfe nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Sofern der Ehepartner Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist, besteht somit ein Anspruch auf kostenfreie Aufnahme in die Familienversicherung des Ehepartners. In diesem Fall entfällt mit dem Beginn der Beurlaubung der Anspruch auf Leistungen der Krankenfürsorge gemäß § 64 Absatz 5 des Landesbeamtengesetzes (LBG).

 

Die vorgenannten Regelungen gelten auch, wenn während der Elternzeit oder der Beurlaubung eine Teilzeitbeschäftigung mit weniger als der Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit ausgeübt wird.

 

Wird während der Beurlaubung oder der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung mit mindestens der Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit ausgeübt, bleibt der eigene Beihilfeanspruch bestehen.

 

Die nachstehende Übersicht erläutert die Beihilfeansprüche während einer Beurlaubung bzw. Elternzeit:

 

Urlaubsart

Erläuterung

Dienstbezüge

Beihilfespruch

Erholungsurlaub

§ 71 LBG

ja

ja

Sonderurlaub

Nach § 72 Abs. 1 LBG kann Sonderurlaub unter Weitergewährung oder unter Fortfall der Dienstbezüge gewährt werden.

ja

ja

Sonderurlaub

Nach § 72 Abs. 1 LBG kann Sonderurlaub unter Weitergewährung oder unter Fortfall der Dienstbezüge gewährt werden.

nein

Ja, sofern Beurlaubung insgesamt 30 Tage im Kalenderjahr nicht überschreitet

aus arbeitsmarkt-politischen Gründen

§ 70 LBG: Maximal 6 Jahre auch sog. Altersbeurlaubung

nein

nein

aus familiären Gründen

§ 64 LBG: zur Betreuung von Kindern unter 18 Jahren und pflegebedürftigen Angehörigen

nein

ja, gemäß § 64 Abs. 5 LBG1

Elternzeit

§ 74 Abs. 2 LBG i.V.m. der Freistellungs- und Urlaubsverordnung des Landes NRW (FrUrlV NRW)

nein

ja, gemäß § 74 Abs. 2 LBG2

Teilzeit während der Elternzeit mit weniger als der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit

§§ 64, 74 Abs. 2 LBG i.V.m. der Freistellungs- und Urlaubsverordnung des Landes NRW (FrUrlV NRW)

ja

ja, gemäß § 74 Abs. 2 LBG1 2

Teilzeit während der Elternzeit mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit

§ 74 Abs. 2 LBG i.V.m. der Freistellungs- und Urlaubsverordnung des Landes NRW (FrUrlV NRW)

ja

ja, gemäß § 74 Abs. 2 LBG3

Mutterschaftsurlaub

§ 3 und 6 Mutterschutzgesetz (MuSchuG): kein Urlaub, sondern gesetzliches Beschäftigungsverhältnis

ja, gemäß § 4 Mutterschutzverordnung

ja

Jahresfreistellung
(früher Sabbatjahr)

§ 65 LBG: hierbei handelt es sich nicht um eine Urlaubsform, sondern um ein Teilzeitmodell

ja

ja

Altersteilzeit, Blockmodell

§ 66 LBG: keine Urlaubsform, sondern Teilzeitmodell

ja

ja, gemäß § 66 Abs. 4 LBG

Familienpflegezeit, Pflegezeit

§ 67 LBG: keine Urlaubsform, sondern Teilzeitmodell

ja

ja, gemäß § 67 LBG i. V. m. § 64 Abs. 5 LBG

 

¹ Während der Zeit der Elternzeit ohne Dienstbezüge besteht ein Anspruch auf Leistungen der Krankenfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen für Beamte mit Dienstbezügen. Dies gilt nicht, wenn der Beamte/die Beamtin berücksichtigungsfähige/r Angehörige/r eines/einer Beihilfeberechtigten wird.
Sollte Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein, so besteht für die Dauer der Beurlaubung aus familiären Gründen ohne Teilzeitbeschäftigung  ein Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 SGB V. Ein Beihilfeanspruch besteht in diesem Fall nicht.

 

² Sind beide Elternteile verbeamtet und wird die Elternzeit von beiden gemeinsam genommen (ohne Teilzeit bzw. mit unterhälftiger Teilzeit), ist ein Elternteil von ihnen als berücksichtigungsfähige Person des Anderen zu bestimmen. Die Bestimmung kann nur in Ausnahmefällen neu getroffen werden.

 

³ Wird in der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte (bis zu 30 Stunden) der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit ausgeübt, besteht ein unmittelbarer Beihilfeanspruch nach der BVO. Dies gilt entsprechend, wenn die Elternzeit von beiden Elternteilen gemeinsam genommen wird. Übt ein Elternteil in diesem Fall eine unterhälftige Tätigkeit aus, wird er berücksichtigungsfähige Person des Anderen.

 

 

Allgemeiner Hinweis:

Sofern ein eigener Beihilfeanspruch nach der oben dargestellten Tabelle nicht besteht, bleibt zu prüfen, ob die Beamtin/der Beamte berücksichtigungsfähige/r Angehörige/r eines/einer Beihilfeberechtigten ist.

 

Brillen

Siehe Sehhilfen

Eintritt in den Ruhestand

Personenkreis § 1 Abs.1 BVO NRW

Diese Informationen richten sich an Beamtinnen und Beamte, die in absehbarer Zeit in den Ruhestand versetzt werden und an Ruhestandsbeamtinnen/-beamte mit Bezug von Ruhegehalt bzw. an Witwen/Witwer mit Bezug von Witwen-/Witwergeld. Für diesen Personenkreis besteht in der Regel ein Anspruch auf Versorgungsbezüge.

 

Bemessungssatz § 12 Abs. 1 BVO NRW

Der Bemessungssatz beträgt für den oben genannten Personenkreis 70 % der beihilfefähigen Aufwendungen. Sobald sich der Bemessungssatz bei Eintritt in den Ruhestand von 50 % auf 70 % der beihilfefähigen Aufwendungen ändert, ist eine Kopie des geänderten Versicherungsvertrages vorzulegen.

 

Versorgungsbezug bei Landesbeamten § 13 Abs. 1 BVO NRW

Für diesen Personenkreis (ehemalige Lehrerinnen, Lehrer und Polizeibeamte) ist für Aufwendungen, die nach Eintritt in den Ruhestand entstehen (Behandlungs- und Bezugsdaten sind maßgebend) ausschließlich die Beihilfestelle des Landesamtes für Besoldung und Versorgung zuständig.

 

Familien- und Hauspflegekraft

Familien- und Hauspflegekraft (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 BVO NRW)

 

Die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft sind beihilfefähig, wenn der den Haushalt führende berücksichtigungsfähige Familienangehörige oder der den Haushalt führende Beihilfeberechtigte wegen einer stationären Unterbringung  oder ambulanten Rehabilitationsmaßnahme den Haushalt nicht weiterführen kann.

Die Aufwendungen sind bis zu einem Betrag von 9,00 je Stunde, höchstens jedoch 72,00 € täglich, beihilfefähig. Maßgeblich ist der Beihilfebemessungssatz der erkrankten Person.

 

Voraussetzungen und Bewilligungsdauer

Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Kosten einer Familien- und Hauspflegekraft ist,

  • dass die den Haushalt führende Person - ausgenommen sie ist allein erziehend und alleinstehend – nicht oder nur geringfügig im Sinne des § 8 SGB IV erwerbstätig ist
  • soweit mehrere teilzeitbeschäftigte Personen den Haushalt führen, die Erwerbstätigkeit dieser Personen insgesamt nicht mehr als 120 % der durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit einer Vollzeitstelle (40 Stunden/Woche) erreicht,
  • im Haushalt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die vorübergehend pflegebedürftig ist oder das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,
  • und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.

 

Sofern die Voraussetzungen für eine Beihilfengewährung zu den Kosten einer Familien- und Hauspflegekraft vorliegen, gilt Folgendes:

  • Während einer stationären Unterbringung ergibt sich keine Beschränkung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Familien- und Hauspflegekraft auf eine nach Wochen oder Monaten bestimmte Zeitdauer.
  • Bis zu 28 Tage nach Ende der stationären Unterbringung  sind die Kosten beihilfefähig, sofern die erkrankte Person die Haushaltsführung nicht sofort wieder aufnehmen kann.
  • Eine zeitliche Beschränkung der Beihilfefähigkeit ist auch nicht bei Vermeidung eines stationären Krankenhausaufenthaltes (z. B. Liegeschwangerschaft) sowie bei Alleinstehenden und Alleinerziehenden, wenn eine Hilfe zur Führung des Haushalts erforderlich ist.
  • Ohne dass eine stationäre Unterbringung einer den Haushalt führenden Person vorliegt, sind die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft bis zu 28 Tage nach dem Tag einer ambulanten Operation beihilfefähig.

 

Die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft können nicht als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nahe Angehörige den Haushalt führen. Nahe Angehörige sind der Ehepartner, die eingetragene Lebenspartnerin, der eingetragene Lebenspartner, Kinder, Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister, Verschwägerte ersten Grades sowie Schwager und Schwägerin. Eine entsprechende Erklärung ist neben einer Quittung über die tatsächliche Entschädigungshöhe dem Beihilfeantrag beizufügen.

 

Familienorientierte Rehabilitation

Siehe Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen: Familienorientierte Rehabilitation

Freiwillig Versicherte Beamte/Versorgungsempfänger

Freiwillig Versicherte Beamte/ Versorgungsempfänger (§ 3 Abs. 3 BVO NRW)

 

Für Beamte und Versorgungsempfänger, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, enthalten § 3 Abs. 3 und 4 BVO besondere Regelungen.

 

Dieser Personenkreis erhält insbesondere zu Aufwendungen, zu denen die Krankenkasse eine Dienst- oder Sachleistung gewährt, keine Beihilfen. Das Gleiche gilt in bestimmten Fällen, in denen anstelle einer Dienst- oder Sachleistung eine Geldleistung durch die Krankenkasse gezahlt wird.

 

Sofern eine Geldleistung durch die Krankenkasse erbracht wird, ist der zu zahlende Rechnungsbetrag mit der tatsächlichen Kassenleistung gegen zu rechnen. Die Leistungen der Krankenkasse bleiben danach bei Berechnung der Beihilfe unberücksichtigt und werden nur bei der Höchstbetragsberechnung nach § 12 Abs. 7 BVO berücksichtigt.

Die Höchstbetragsberechnung stellt sicher, dass Beihilfe und Versicherungsleistung die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen.

 

Dies gilt bei Leistungen für:

  • ärztliche und zahnärztliche Versorgung
  • ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung
  • künstlicher Befruchtung,
  • häuslicher Krankenpflege und
  • Haushaltshilfe

 

 

Bitte bei Antragsstellung beachten:

Sofern die Krankenkasse zu Arzneimitteln, Heilbehandlungen (z. B. Massage, Krankengymnastik), Kieferorthopädischen Behandlungen oder Hilfsmitteln eine Leistung erbringt, besteht tatsächlich kein Beihilfeanspruch, da es sich hier um Sachleistungen handelt.

 

Für jede Person, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, sind die von dieser Kasse erhaltenen Leistungen daher für jeden Beleg einzeln nachzuweisen. Auch wenn die Krankenkasse keine Leistungen erbringt, ist dies auf den einzelnen Belegen von der Krankenkasse zu bestätigen (bei Nichterstattung bitte mit Angabe der Gründe).

 

Es kann jedoch von vornherein auf die Sachleistungen der Krankenkasse verzichtet werden. Um eine Beihilfe erhalten zu können, ist dies handschriftlich auf den Belegen (Rechnungskopien) zu vermerken. Ein Leistungsvermerk der Krankenkasse ist dann nicht mehr erforderlich.

Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen, bei denen die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages nach dem SGB V übernimmt.

Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Pflichtversicherte (z.B. Ehegatten und Kinder) an Stelle von Sachleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten.

Nehmen Beamte oder Versorgungsempfänger der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse ohne Beitragszuschuss mögliche Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse nicht in Anspruch, sind auch beihilferechtlich keine Leistungen zu berücksichtigen. Die Anrechnung fiktiver Kassenleistungen auf die Beihilfe ist in diesen Fällen unzulässig.

 

Nach den ab 1. Januar 2004 geltenden Vorschriften können Beamte und Versorgungsempfänger in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Regelungen des § 3 Abs. 3 BVO nur Beihilfe in folgenden Fällen erhalten:

  • falls auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse verzichtet wird (handschriftlicher Hinweis auf der Rechnung),
  • falls bei ärztlicher oder konservierender zahnärztlicher Behandlung die Krankenkasse Geldleistungen erbringt (d.h., es liegt keine Sachleistung vor); von einer Sachleistung kann auch in den Fällen nicht ausgegangen werden, in denen Versicherte bei Zahnfüllungen eine über die Sachleistungen der Krankenkasse hinausgehende aufwändigere und teurere Versorgung wählen (z.B. Gold, Keramik); in diesen Fällen rechnen die Krankenkassen preisgünstigere plastische Füllungen als Sachleistung ab; die Mehrkosten hat der Versicherte selbst zu tragen; die Gesamtkosten sind im Rahmen der Beihilfenverordnung beihilfefähig,
  • zu Zahnersatz,
  • falls die Krankenkasse grundsätzlich oder im Einzelfall keine Leistungen erbringt, die Kosten jedoch beihilferechtlich zu berücksichtigen sind, z.B. Inanspruchnahme eines Heilpraktikers, Beschaffung von Sehhilfen, Kosten einer Haushaltshilfe, Fahrkosten.
  • falls die Krankenkasse nur einen Teil der Pflegekosten übernimmt z.B. die Behandlungspflege, nicht aber die Grundpflege (Tag- und Nachtwache, Körperpflege, Betten und Lagern des Kranken, vorbeugende Maßnahmen, Mobilisation, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, der Toilettenbenutzung, der Bewältigung von Alltagsanforderungen und der Orientierung im Alltag); die Kosten der Grundpflege sind beihilfefähig,

 

bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung) im Krankenhaus.

 

Für die Festsetzung der höchstmöglichen Beihilfe ist die Vorlage der bereits von der Krankenkasse erstatteten Pflegekostenrechnung (Fallpauschale) des Krankenhauses notwendig.

 

Funktionstraining

Geburt

Aufwendungen in Geburtsfällen (§ 9 BVO NRW)

 

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen in Geburtsfällen wird ein Zuschuss von 170,00 € je Kind für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung (Nr. 10 des Antrags auf Zahlung einer Beihilfe; mit dem Antrag ist eine Geburtsurkunde beizufügen) gewährt.

 

Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält die Mutter den Zuschuss.

 

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen für die Betreuung durch eine Hebamme wird auf die Hebammengebührenordnung NRW verwiesen.

 

Leistungen einer Hebamme für die Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik werden nach der Hebammengebührenordnung NRW als beihilfefähig anerkannt.

 

Kosten für Wickelkurse sind nicht beihilfefähig.

 

Geburtsvorbereitungskurse für Männer sind nicht beihilfefähig.

 

Haushaltshilfe

Häusliche Pflege

Siehe Pflegebedürftigkeit: Häusliche Pflege

Heilbehandlungen

Heilbehandlungen (§ 4 Abs. 1 S. 3 i.V.m. § 4i BVO NRW und Anlage 5 zur BVO NRW)

 

Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilbehandlungen, die von Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalfachberufe (Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Ergotherapeuten, Klinische Linguisten, Krankengymnasten, Logopäden, Masseure und medizinische Bademeister, Physiotherapeuten, Podologen oder akademische Sprachtherapeuten, die über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 124 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verfügen) erbracht werden, sind im Rahmen der im Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen genannten Höchstsätze beihilfefähig.

 

Leistung (z. B.) beihilfefähiger Höchstbetrag
Krankengymnastik 19,50 €
Massage 13,80 €
Manuelle Therapie 22,50 €

 

Die beihilfefähigen Höchstsätze finden Sie unter:

Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen (Anlage 5 zur BVO)

 

Beihilfen können grundsätzlich nur zu wissenschaftlich anerkannten Heilbehandlungen gewährt werden. Bitte beachten Sie hierzu unsere Ausführungen unter dem FAQ-Punkt: "wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen".

 

Hinweise zur Antragstellung:

Bitte legen Sie die Rechnung über die erbrachten Heilbehandlungen zusammen mit der ärztlichen Verordnung (Das Ausstellungsdatum der Verordnung muss vor dem Datum der ersten Behandlung oder am Tag der ersten Behandlung liegen) und einem Nachweis über die Behandlungstage vor.

 

Heilpraktiker

Heilpraktiker (§ 3, 4 BVO NRW)

 

Beihilfefähig sind ausschließlich die in dem Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistungen mit den hierzu benannten Höchstbeträgen. Weitere Leistungen und höhere Honorarvergütungssätze sind nicht beihilfefähig.

 

Aufwendungen für homöopathische bzw. anthroposophische Arzneimittel sind nicht beihilfefähig, da Sie wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sind.

 

Die beihilfefähigen Höchstsätze entnehmen Sie dem 
Beihilferechtlichen Gebührenverzeichnis NRW für Heilpraktikerleistungen ab 01.01.2014.

 

Hilfsmittel

Hilfsmittel (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW)

 

Hilfsmittel (zu denen auch Körperersatzstücke, Kontrollgeräte sowie Apparate zur Selbstbehandlung rechnen), die über eine GKV-Hilfsmittelnummer verfügen, sind grundsätzlich beihilfefähig. Hilfsmittel müssen ärztlich verordnet sein. Die Kosten für Anschaffung und Reparatur von Hilfsmitteln sind beihilfefähig. Für notwendige Reparaturen ist keine ärztliche Verordnung erforderlich. Mietgebühren für Hilfsmittel sind beihilfefähig, sofern sie insgesamt nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind.

 

Hilfsmittel von mehr als 1.000 € sind nur beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat. Dies gilt nicht für Hilfsmittel, die in § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW namentlich aufgelistet sind. Eine vorherige Anerkennung durch die Beihilfekasse ist ansonsten nicht erforderlich.

 

 

Nicht beihilfefähige Hilfsmittel

  • Gegenstände, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung benutzt werden oder die einen Gegenstand der allgemeinen Lebenshaltung ersetzen können (z. B. Bandscheibenmatratzen, Gesundheitsstrümpfe, Gesundheitsschuhe, Heizkissen, Fieberthermometer, Waagen, Bestrahlungslampen, Luftreinigungsgeräte, Rheumadecken, Rheumaunterwäsche, Wärmeflaschen, oder Matratzen u. ä.)
  • Batterien für Hörgeräte einschließlich Ladegeräte für Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben

 

 

Beihilfefähige Höchstbeträge (Anlage 3 zu § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW)

 

Hilfsmittel beihilfefähiger Höchstbetrag
Blutdruckmessgerät 80,00 €
Blutzuckerteststreifen 0,70 € je Teststreifen
Hörgerät 1.400,00 € je Ohr1
Perücke 800,00 €2
Therapiedreirad o. -tandem, Handy-Bike Grundpreis der einfachen Ausführung3
Allergiebettbezüge (Encasings) 120,00 €4
Neurodermitis-Overall 80,00 €5
orthopädische Maßschuhe

Grundpreis für normale Fußbekleidung6

 

1) Mit diesem Betrag sind sämtliche Nebenkosten, mit Ausnahme der Kosten einer medizinisch notwendigen Fernbedienung, abgegolten. Die Mindesttragedauer beträgt fünf Jahre.

2) bei krankhaftem entstellendem Haarausfall (z.B. Alopecia areata), einer erheblichen Verunstaltung (z.B. infolge Schädelverletzung), oder totalem oder weitgehendem Haarausfall (z.B. auf Grund einer Chemotherapie).

Aufwendungen für eine Zweitperücke sind nur beihilfefähig, wenn die Tragedauer laut ärztlichem Attest den Zeitraum von 12 Monaten überschreiten wird.

Die Kosten für die Ersatzbeschaffung einer Perücke sind beihilfefähig, wenn seit der vorangegangenen Beschaffung mindestens 12 Monate, bei der gleichzeitigen Nutzung von zwei Perücken mindestens 24 Monate vergangen sind. Dies gilt nicht bei Kindern, deren Kopfform sich verändert hat.

3) Von dem Grundpreis ist als Selbstbehalt für die häusliche Ersparnis (Anschaffung eines normalen Fahrrades) für einen Erwachsenen ein Betrag von 500 € und für ein Kind (bis 16 Jahre) von 250 € in Abzug zu bringen. Auf Grund der jeweiligen Körperbehinderung notwendige Zusatzkosten für Sonderausstattungen sind dem Grundpreis hinzuzurechnen.

4) Encasings bestehen aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug. Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf einer bestimmten Mindestnutzungsdauer beihilfefähig.

5) Bei an Neurodermitis erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr.

6) Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70,00 € (für Hausschuhe 30,00 €) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 40,00 € (für Hausschuhe 20,00 €) anzusetzen.

 

Hospizversorgung

Impfungen

Impfungen (§ 3 Abs. 1 Nr. 5 BVO NRW)

 

Aufwendungen für Schutzimpfungen (auch aus Anlass von Auslandsreisen) sind beihilfefähig, soweit sie nach den jeweils gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) öffentlich empfohlen werden (z. B. Grippeschutzimpfung, Tetanus, Polio, Mumps-Masern-Röteln, Diphtherie).

 

Die STIKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs die Impfung gegen humane Papillomaviren für alle Mädchen im Alter von 9 bis 14 Jahren (HPV-Impfungen). Die Aufwendungen für die Impfungen sind nur bei Mädchen innerhalb dieser Altersgrenze beihilfefähig. Sofern ärztlich bescheinigt wird, dass bei einem Mädchen keine HPV-Viren vorliegen, können die Aufwendungen auch nach Überschreiten der Altersgrenze als beihilfefähig anerkannt werden. Der entsprechende Nachweis des Arztes ist vorzulegen.

 

Kinder

Berücksichtigungsfähige Kinder

 

Voraussetzungen (§ 2 Abs. 2 BVO NRW)

Beihilfen zu Aufwendungen werden nur für nicht selbst beihilfeberechtigte Kinder gewährt, die nach dem Bundesbesoldungsgesetz im Familienzuschlag berücksichtigt werden (daraus resultiert grundsätzlich der Bezug von Kindergeld). Für alle Kinder besteht ab der Geburt bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ein Anspruch auf Kindergeld.

Ausschlaggebend für die Beihilfefestsetzung ist grundsätzlich die Entscheidung der Kindergeld festsetzenden Stelle. Hat ein Kind das 18. Lebensjahr vollendet, ist es in jedem Fall erforderlich, der Beihilfekasse die aktuelle Kindergeldbescheinigung vorzulegen. Aus der Kindergeldbescheinigung muss hervorgehen, wann die Kindergeldzahlung voraussichtlich enden wird.

 

Ein Kind, das das 18. Lebensjahr vollendet hat, wird berücksichtigt, wenn es

 

// noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet hat, nicht in einem Beschäftigungsverhältnis steht und bei einer Agentur für Arbeit im Inland als Arbeitsuchender gemeldet ist oder

 

// noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat und

  • für einen Beruf ausgebildet wird oder
  • sich in einer Übergangszeit von höchstens vier Monaten zwischen zwei Ausbildungsabschnitten befindet oder
  • eine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatzes nicht beginnen oder fortsetzen kann oder
  • ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder einen Freiwilligendienst des Europäischen Parlaments oder einen anderen Dienst im Ausland im Sinne von § 14b des Zivildienstgesetzes oder einen Bundesfreiwilligendienst im Sinne des Bundesfreiwilligendienstgesetzes leistet oder
  • nach Abschluss einer erstmaligen Berufsausbildung oder eines Erststudiums - Bachelor neben den oben genannten Voraussetzungen keiner Erwerbstätigkeit nachgeht (Zweitstudium – Master, Wechsel Studiengang unabhängig vom Einkommen mit einer Erwerbstätigkeit bis zu 20 Std. wöchentlich.

    Eine Erwerbstätigkeit
    - mit bis zu 20 Stunden regelmäßiger wöchentlicher Arbeitszeit,
    - die im Rahmen eines Ausbildungsdienstverhältnisses oder
    - im Rahmen eines geringfügigen Beschäftigungsverhältnisses im Sinne der §§ 8,8a SGB IV ausgeübt wird ist dabei unschädlich.)


// wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist.

 

Der Beihilfebemessungssatz für Kinder beträgt 80 % der beihilfefähigen Aufwendungen.

 

 

Berücksichtigungsfähigkeit der Kinder bei mehreren Beihilfeberechtigten

Ist ein Kind bei mehreren Beihilfeberechtigten im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig oder ist bei verheirateten oder in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebenden Kindern neben dem beihilfeberechtigten Elternteil auch der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner des Kindes beihilfeberechtigt, so wird eine Beihilfe zu den Aufwendungen des Kindes nur einem, von ihnen zu bestimmenden, Berechtigten gewährt. Nutzen Sie dazu bitte die „Anlage Kinder“.

 

 

Auswirkungen des Steueränderungsgesetzes 2007

Mit dem Steueränderungsgesetz 2007 ist die Höchstdauer für den Bezug von Kindergeld vom 27. auf das 25. Lebensjahr (wie bisher ggf. zuzüglich der Zeiten eines Wehr- oder Ersatzdienstes) herabgesetzt worden. Für Kinder endet demnach die Berücksichtigungsfähigkeit bereits mit Vollendung des 25. Lebensjahres.

 

Diese Regelung dürfte besonders für berücksichtigungsfähige Kinder von Beihilfeberechtigten von Bedeutung sein, die sich ab dem Sommersemester 2007 erstmals als Studenten an einer Fachhoch- oder Hochschule eingeschrieben haben. Sie müssen sich zu Beginn des Studiums entscheiden, ob sie sich im Rahmen der gesetzlichen studentischen Krankenversicherung absichern oder im Rahmen des Beihilfesystems verbleiben wollen.

 

 

Beihilferechtliche Übergangsregelung für studierende Kinder (VV 2.2.5 zu § 2 BVO NRW)

Studierende berücksichtigungsfähige Kinder sind aus beihilferechtlicher Sicht weiterhin bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres zuzüglich geleisteter Wehr- oder Ersatzdienstzeiten (bei Vorlage entsprechender Nachweise) berücksichtigungsfähig, sofern sie bis zum Wintersemester 2006/2007 ein Studium an einer Hoch- oder Fachhochschule aufgenommen haben.

 

Kombinationspflege

 

Kombinationspflege (§ 5a Abs. 6 BVO NRW)

- Kombination zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld - 

 

Wird die Pflege durch geeignete Pflegefachkräfte (Berufspflegekraft) nur teilweise in Anspruch genommen, wird daneben eine anteilige Pflegegeldpauschale gezahlt. Voraussetzung ist die Anerkennung der „Kombinationsleistungen“ durch die Pflegekasse/-versicherung nach § 38 SGB XI.

 

Viele weitere Informationen zum Thema Pflege finden Sie unter Pflegebedürftigkeit.

Komplextherapie und integrierte Versorgung

Siehe Ambulante Psychotherapie: Komplextherapie und integrierte Versorgung

Kontaktlinsen

Kontaktlinsen / Haftschalen (§ 4 Abs. 1 Nr. 10a und 10c BVO NRW)

Die Notwendigkeit und Angemessenheit von Kontaktlinsen muss im Einzelfall geprüft werden (§ 3 Abs. 1 BVO). Bei der Erstbeschaffung von Kontaktlinsen ist daher eine ärztliche Verordnung mit Angabe der Diagnose erforderlich.

 

Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen sind bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, bei einer Änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert) beihilfefähig. Bei gleichbleibender Sehschärfe sind die Aufwendungen einer Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen nach zwei Jahren bis zu 170, 00 € je Kontaktlinse beihilfefähig.

 

Aufwendungen für Kurzzeitlinsen (z. B.  Einmallinsen, Tageslinsen) sind im Grundsatz nicht beihilfefähig.

 

Kosten für die Implantation von Haftschalen sind wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung nicht beihilfefähig.

 

Für Kontaktlinsen, die ausschließlich durch eine berufliche Tätigkeit erforderlich werden (z.B. Sportlehrer), ist eine Beihilfegewährung ausgeschlossen.

 

Nicht beihilfefähig sind Mehrkosten für Haftschalen in farbiger Ausführung, die dazu verwendet werden, die körpereigene Farbe der Regenbogenhaut des Auges zu verändern oder zu stärken

 

Reinigungs- und Pflegemittel für Haftschalen sind von der Beihilfefähigkeit ausgenommen. Beihilfefähig ist jedoch die Benetzungsflüssigkeit (Betriebsmittel) für solche Haftschalen, die beihilfenrechtlich als notwendig angesehen werden, soweit die Aufwendungen 100,00 € im Kalenderjahr übersteigen.

 

Kostendämpfungspauschale

Kostendämpfungspauschale (§ 12a BVO NRW)

 

Die Höhe der Kostendämpfungspauschale des laufenden Kalenderjahres richtet sich - unabhängig von der Rechnungsstellung der mit dem ersten Beihilfeantrag des Jahres geltend gemachten Aufwendungen - nach den zum Zeitpunkt der erstmaligen Antragstellung im laufenden Kalenderjahr maßgebenden Verhältnissen; dies gilt auch für die Kostendämpfungspauschale vergangener Jahre, soweit in diesen kein Beihilfeantrag gestellt wurde.

 

Für die Zuordnung der Aufwendungen zur Kostendämpfungspauschale ist ausschließlich der Zeitpunkt der Rechnungsstellung (Rechnungsdatum) maßgeblich. Die Kostendämpfungspauschale erstreckt sich auf die in einem Kalenderjahr in Rechnung gestellten beihilfefähigen Aufwendungen. Für die „maßgebenden Verhältnisse“ spielt es keine Rolle, in welchem Zeitpunkt die in dem ersten Beihilfeantrag geltend gemachten Aufwendungen entstanden sind.

Die Kostendämpfungspauschale richtet sich nach der Besoldungsgruppe, aus der die Bezüge berechnet sind. Bei Ruhestandsbeamten bemisst sie sich außerdem nach dem Ruhegehaltssatz; für Hinterbliebene sind hier 60 v. H. des Ruhegehaltssatzes maßgebend. Der ermittelte Betrag wird auf volle 5,00 € abgerundet.

 

Die Beträge sind nach Besoldungsgruppen in 5 Stufen aufgeteilt:

Besoldungsgruppen Betrag Höchstbetrag Ruhestandsbeamte Höchstbetrag Hinterbliebene
A 7 - A 11 150 € 105 € 60 €
A 12 - A 15 300 € 210 € 120 €
A 16 - B 3 450 € 315 € 180 €
B 4 - B 7 600 € 420 € 240 €
Höhere Besoldungsgruppen 750 € 525 € 300 €

 

Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigten im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert.

Für jedes berücksichtigungsfähige Kind oder jedes Kind, das nur deshalb nicht berücksichtigt ist, weil es selbst beihilfeberechtigt ist, vermindert sich die Kostendämpfungspauschale für Aufwendungen, die entstanden sind um 60,00 €.

 

Wegfall der Kostendämpfungspauschale

Bei Beamtinnen und Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst, bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, bei Waisen sowie bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge nach den §§ 64 Abs. 5, 74 Abs. 2 LBG NW sowie § 4 PflegeZG (beurlaubte Beamtinnen und Beamte) entfällt die Kostendämpfungspauschale, es sei denn, dass sie während dieser Zeit weiterhin teilzeitbeschäftigt sind.

Dies gilt auch bei Personen, die im Jahr des Todes eines Beihilfeberechtigten und im Folgejahr eine Beihilfe für die Kosten der letzten Krankheit und des Todes des Beihilfeberechtigten beantragen.

Für Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit wird keine Kostendämpfungspauschale erhoben.

 

Die Beihilfekasse ist zu informieren, wenn Änderungen in den persönlichen Verhältnissen eintreten, die Auswirkungen auf die Berechnung der Kostendämpfungspauschale haben (z. B. Änderung der Stundenzahl im Rahmen der Teilzeitbeschäftigung, Änderung der Besoldungsgruppe, Geburt eines Kindes, Wegfall der Kindergeldzahlung eines berücksichtigungsfähigen Kindes).

 

Krankenhausbehandlungen

Krankenhausbehandlungen (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW)

 

Der stationäre Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Klinik kann grundsätzlich nach § 4 Abs. 2 der Beihilfeverordnung - BVO - als beihilfefähig anerkannt werden, wenn es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt.

 

Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang u. a. zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden. Die exakte Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach den gültigen Vorschriften der BVO.

 

Bei den Krankenhäusern und Kliniken unterscheidet man zwischen öffentlichen, freien gemeinnützigen und privaten Einrichtungen. Es bleibt der Beihilfeberechtigten /dem Beihilfeberechtigten oder der berücksichtigungsfähigen Person überlassen, in welchem Krankenhaus bzw. welcher Klinik er oder sie sich behandeln lässt.

Neben der Inanspruchnahme der privaten Chefarztbehandlung sind die Aufwendungen für eine Unterbringung im Zweibettzimmer als sogenannte Wahlleistung beihilfefähig.

 

 

Selbstbehalte (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 b + c BVO NRW)

Der beihilfeberechtigten sowie jeder berücksichtigungsfähigen Person ist freigestellt, ob privatärztliche Behandlung und /oder gesondert berechnete Unterkunft in einem Zweibettzimmer in Anspruch genommen wird.

 

Ist dies der Fall, werden von den beihilfefähigen Rechnungsbeträgen folgende Selbstbehalte pro Behandlungs- und Aufenthaltstag abgezogen:

// bei einer stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Behandlung in Krankenhäusern, deren Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abgerechnet werden

  • für die Wahlarztleistung 10 € und
  • für das Zweibettzimmer 15 €

 

Der Selbstbehalt wird für maximal 30 Tage pro Person und Kalenderjahr einbehalten
(= maximal 750 €).

 

Wird ein Einbettzimmer gewählt, müssen die für ein Zweibettzimmer fiktiv abzurechnenden Kosten nachgewiesen werden, da als Wahlleistung bei der Unterbringung maximal die Kosten für eine Zweibettzimmer (ohne gesondert berechnete Mehraufwendungen für bessere Verpflegung, Sanitärzelle, WC, Telefon- oder TV-Bereitstellung) beihilfefähig sind.

 

Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden.

 

 

Begleitperson (VV 4.1.2.1 zu § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW)

Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der behandelnde Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthaltes (Berechnungstage) können seitens des Krankenhauses 45 € für Unterkunft und Verpflegung berechnet werden. Dieser Betrag ist beihilfefähig.

 

 

Privatkliniken (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW)

Bei Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, sind die vergleichbaren Aufwendungen, die bei einer Behandlung in der dem Behandlungsort nächst-gelegenen Klinik der Maximalversorgung (Uniklinik) angefallen wären, angemessen und somit beihilfefähig – abzüglich eines pauschalen Betrags von 25 € täglich. Hierbei ist die sog. mittlere Verweildauer der jeweils anzuwendenden Fallpauschale maßgeblich.

 

Eigene Fallpauschalen von Privatkliniken, welche die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwenden, können danach nicht als angemessen angesehen und als beihilfefähig anerkannt werden.

 

Bei der Vergleichsberechnung kommt es nicht auf die Vergleichbarkeit der in dem behandelnden Krankenhaus angewendeten Behandlungsmethoden an. Die Behandlung in einer Uniklinik wird als zumutbare Alternative zu einer Behandlung in Krankenhäusern ohne Zulassung nach § 108 SGB V angesehen, da die Universitätskliniken regelmäßig alle Leistungen (d.h. medizinisch gleichwertige Behandlungen) erbringen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patienten notwendig ist.

 

Für die Vergleichsberechnung ist der am Tag der Aufnahme in die Privatklinik gültige Zahlbasisfallwert (inkl. Zuschläge und Zusatzentgelte etc.) maßgebend. Die durchzuführende Vergleichsberechnung erfolgt nach dem in den allgemeinen Krankenhäusern anzuwendenden DRG-System bzw. bei einer stationären oder teilstationären psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychosomatischen Behandlung nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV).

 

Künstliche Befruchtung

Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind gem. § 8 Abs. 4 BVO (entsprechend § 27 a SGB V im Krankenkassenrecht) nur beihilfefähig, wenn

  1. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
  2. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
  3. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
  4. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine Einrichtung überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121 a SGB V erteilt worden ist.

 

Dies gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Satz 1 Nummer 1 zweiter Halbsatz und Nummer 4 nicht anzuwenden.

 

Weitere Voraussetzung ist, dass die Ehegatten das 25. Lebensjahr, die Ehefrau noch nicht das 40. Lebensjahr und der Ehemann noch nicht das 50. Lebensjahr vollendet haben.

Die maßgebliche Altersgrenze für beide Ehegatten muss in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Liegt nur bei einem Ehegatten die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.

 

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27 a Abs. 4 SGB V (künstliche Befruchtung) erlassenen Richtlinien (www.g-ba.de/informationen/richtlinien), die die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang einer künstlichen Befruchtung bestimmen, gelten in der jeweils aktuellen Fassung entsprechend auch im Beihilfenrecht. Hierzu erteilt der behandelnde Facharzt Auskünfte.

 

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die heterologe In-vitro-Fertilisation. Außerdem sind Aufwendungen für die Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen nicht beihilfefähig.

Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergehender Sterilisation, die medizinisch nicht notwendig war, sind nicht beihilfefähig.

 


Kostenerstattung

Beihilfefähig sind die Aufwendungen, wenn auch im Krankheitsfalle zu den Aufwendungen der behandelten Person eine Beihilfe gezahlt werden würde.

 

Für die Aufteilung der Kosten auf die Ehegatten gibt es zwei Prinzipien:

  • das von der privaten Krankenversicherung angewandte Verursacherprinzip, nach dem die Kosten einer Maßnahme dem Partner zuzurechnen sind, der die Ursache der Kinderlosigkeit ist,
  • das von der Beihilfe und den gesetzlichen Krankenkassen angewandte Kostenteilungsprinzip, nach dem die Kosten einer Maßnahme dem Partner zugerechnet werden, bei dem die jeweilige Maßnahme durchgeführt worden ist (körperbezogene Kostenaufteilung).

 

Im Beihilfenrecht gilt gemäß § 8 Abs. 4 BVO das Kostenteilungsprinzip, d.h., dass bei einer ICSI- und der damit verbundenen IVF-Behandlung

  • Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, ggf. einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens dem Mann
  • Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die speziellen Risiken) und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung ebenfalls dem Mann
  • Aufwendungen für die Beratung der Ehegatten nach Nr. 14 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahrens, sondern auch auf die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen der Frau
  • Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung der Frau

zuzuordnen sind.

Ansonsten werden extrakorporale Maßnahmen demjenigen zugeordnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden.

 

Rechtsgrundlage für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für künstliche Befruchtung ist
§ 8 Abs. 4 BVO sowie Nrn. 8.4.1 bis 8.4.3 der Verwaltungsvorschriften (VV) zur BVO.

 

Kurzzeitpflege

 

Kurzzeitpflege (§ 5b Abs. 3 BVO NRW)

 

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, sind die Kosten einer vorübergehenden Pflege in einer vollstationären Einrichtung (Kurzzeitpflege) bis zu 1.612 € beihilfefähig. Dabei kann die Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden.

 

Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Verhinderungspflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu 3.224 € (1.612 € + 1.612 €) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 14 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden.

 

Während der Kurzzeitpflege wird für bis zu 14 Wochen je Kalenderjahr ein häftiges Pflegegeld gezahlt.

 

Viele weitere Informationen zum Thema Pflege finden Sie unter Pflegebedürftigkeit.

Medizinprodukte

Medizinprodukte (Anlage 2 zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW)

 

Aufwendungen zu Medizinprodukten (keine zugelassenen Arzneimittel) sind nicht beihilfefähig es sei denn, sie sind in der Anlage V der jeweils aktuellen Fassung der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt.

 

Siehe Anlage: Ausnahmen Medizinprodukte

 

Mutter-/Vater-Kind-Kur

Mutter-/Vater-Kind-Kur bzw. stationäre Müttergenesungskur (§ 6a BVO NRW)

 

Eine Beihilfe zu einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur kann nur gewährt werden, wenn der Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und sie vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.

 

 

Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 6a Abs. 1 BVO NRW)

Eine Mutter-/Vater-Kind-Kur oder eine stationäre Müttergenesungskur ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab),

 

Die Maßnahme muss innerhalb von 6 Monaten nach dem Bewilligungsbescheid angetreten werden.

 

Die stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur muss in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder in einer gleichartigen Einrichtung durchgeführt werden, die Leistungen in Form einer Mutter-/Vater-Kind-Kur nach § 41 Abs. 1 SGB V erbringt (die Einrichtung muss über einen Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V verfügen).

 

Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der amtsärztliche Dienst bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters zwingend erforderlich ist.

 

 

Antragstellung

Der formlose Antrag auf Genehmigung einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.

 

 

Bewilligungsdauer

Eine Mutter-/Vater-Kind-Kur oder eine stationäre Müttergenesungskur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertage.

 

 

Kosten

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat.

 

Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschalsatz der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und Ähnliches.

 

Werden neben der vorgenannten vereinbarten Pauschale weitere Kosten (z. B. für eine Chefarztbehandlung, Heilbehandlungen), in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 % zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.

 

Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 120,00 € täglich, beihilfefähig.

 

Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.

Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für das amtsärztliche Gutachten und ggf. auch die Kurtaxe.

 

Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss von 40,00 € täglich einschließlich der Reisetage gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten sind. Der Zuschuss bezieht sich auf Fahrtkosten, Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung.

 

Für nicht behandlungsbedürftige Mütter und Väter wird diese Vorschrift sinngemäß angewendet (Zuschuss in Höhe von 40,00 € täglich).

 

 

Beförderungskosten

Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt (einschl. Gepäckbeförderung) wird bei Behandlungen innerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 50 € gewährt. Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen wird ein Zuschuss von 100 € gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von Nordrhein-Westfalen werden pauschal 100 € höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet. Treten mehrere Personen die Rehabilitationsmaßnahme mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt.

 

 

Begleitpersonen

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe der Begleitperson ein Zuschuss von 40,00 € täglich gezahlt.

 


Lehrpersonen

Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.

 

Nachweise

Nahrungsergänzungsmittel, Diätmittel, usw.

Aufwendungen für Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (unabhängig vom Alter des Beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Person) sind nicht beihilfefähig (Anlage 2 zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO).

 

Dies sind z. B. Shampoo, Cremes, Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, sogenannte Krankenkost und diätetische Lebensmittel einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder.

 

 

Ausnahmen:

Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sonden-Nahrung sind bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung (künstliche Ernährung) ausnahmsweise beihilfefähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.

 

Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere vor bei:

  • Ahornsirupkrankheit,
  • AIDS-assoziierten Diarrhöen,
  • Colitis ulcerosa,
  • Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
  • Kurzdarmsyndrom,
  • Morbus Crohn,
  • Mukoviszidose,
  • Multipler Nahrungsmittelallergie,
  • Niereninsuffienz,
  • Phenylketonurie,
  • Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
  • postoperativer Nachsorge,
  • angeborenen Defekten im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel,
  • angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden,
  • erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z.B. Mundboden- und Zungenkarzinom).

 

Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig; dies gilt ferner für einen Zeitraum von sechs Monaten bei Säuglingen und Kleinkindern mit Neurodermitis, sofern Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden.

Neuropsychologische Therapie

Siehe Ambulante Psychotherapie: Neuropsychologische Therapie

Originale

Osteopathische Behandlung

Osteopathische Behandlung (§ 4 i BVO NRW)

 

Osteopathische Behandlungen sind je nach Leistungserbringer im Rahmen der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH), nach analogen Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder nach Anlage 5 zur VVzBVO abrechenbar.

 

In der osteopathischen Therapie werden drei Teilbereiche unterschieden:

  • Parietale Osteopathie (Bewegungsapparat)
  • Viszerale Osteopathie (innere Organe)
  • Craniosacrale Osteopathie (Kopf und Nervensystem)

 

Aufwendungen für eine kraniosakrale Osteopathie (inhärente Rhythmen des Organismus) sind im Übrigen (unabhängig vom Behandler) mangels wissenschaftlicher Anerkennung nicht beihilfefähig. Rechtsgrundlage dafür ist § 4i Abs. 4 Satz 1 BVO NRW in Verbindung mit der Anlage 6 zur BVO NRW.

 

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Osteopathie ist unterschiedlich zu beurteilen:

 

  • Physiotherapeut

 

Führt dieser Osteopathie durch, ist eine ärztliche Verordnung notwendig und die Aufwendungen sind nach Ziffer 11 des Leistungsverzeichnisses für ärztlich verordnete Heilbehandlungen nach der Anlage 5 zur BVO NRW „Manuelle Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen (mit einer Mindestbehandlungsdauer von 30 Minuten) in Höhe von bis zu 22,50 € beihilfefähig.

 

  • Heilpraktiker

 

Führt dieser Osteopathie durch, sind die Aufwendungen nach den Nrn. 35.1 bis 35.6 des beihilferechtlichen Gebührenverzeichnisses NRW für Heilpraktikerleistungen (Anlage 4 zur BVO NRW), welches ausschließlich Leistungen im Rahmen der parietalen Osteopathie (Bindegewebe, Muskulatur, Gelenke) umfasst, wie folgt beihilfefähig:

Nr. Osteopathische Behandlung Höchstbetrag
35.1 des Unterkiefers 11,00 €
35.2 des Schultergelenkes und der Wirbelsäule 21,00 €
35.3 der Handgelenke, des Oberschenkels, des Unterschenkels, des Vorderarmes und der Fußgelenke 21,00 €
35.4 des Schlüsselbeins und der Kniegelenke 12,00 €
35.5 des Daumens 10,00 €
35.5 einzelner Finger und Zehen 10,00 €

 

Viszerale osteopathische Behandlungen (innere Organe und deren bindegewebige Aufhängung) durch Heilpraktiker sind nicht beihilfefähig.

 

  • Arzt

 

Aufwendungen für eine osteopathische Behandlung durch einen Arzt sind grundsätzlich beihilfefähig. Voraussetzung ist, dass diese entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden. Grundsätzlich ist das Honorar liquidationsberechtigter Ärzte bis zum 1,8/2,3fachen Satz der GOÄ beihilfefähig (beziehungsweise 1,15fachem Gebührensatz bei medizinischen Laborleistungen). Die Beihilfefähigkeit von erhöhten Steigerungssätzen wird bei Vorlage der Rechnung auf die medizinische und personenbezogene Begründung überprüft.

 

Die Aufwendungen sind entsprechend der Empfehlungen der Ärztekammer Westfalen-Lippe sowohl nach dem „IGeL-Kompendium“ für die Arztpraxis von Hess und Dr. Klakow-Franck als auch nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Osteopathische Medizin (DGMO) beihilfefähig. Soweit Ärzte eine Gesamtgebühr berechnen (GOÄ Ziffer 2203 A) kann dem ebenfalls entsprochen werden.

 

Palliativ- und Hospizversorgung

Palliativ- und Hospizversorgung (§ 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO NRW)

 

Stationäre oder teilstationäre Unterbringung:

 

Aufwendungen für eine (teil-)stationäre Unterbringung in einem Hospiz sind für die ersten neun Monate (in einem Kinderhospiz für die ersten 18 Monate) grundsätzlich wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung beihilfefähig. Lediglich die Selbstbehalte für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen (gesonderte Unterbringung in einem Zweibettzimmer und/oder ärztliche Be-handlung) werden nicht in Abzug gebracht.

 

Ist bei stationär untergebrachten Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr zu deren Betreuung die Unterbringung eines Elternteils oder auch von Geschwistern medizinisch erforderlich, wird zu deren Unterbringungskosten ein Zuschuss von bis zu insgesamt 80,00 € täglich gezahlt, soweit das Hospiz die Unterbringungskosten gesondert in Rechnung stellt. Das gilt nicht mehr nach Ablauf der ersten 18 Monate.

 

Ambulante Versorgung:

 

Aufwendungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung sind beihilfefähig, wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders aufwändige Versorgung notwendig ist.

 

Bei ambulanten Palliativversorgungen sind die pflegerischen Aufwendungen bis zur Höhe der Vergütung beihilfefähig, die der Leistungserbringer mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbart (Rechtsgrundlage: § 4 Absatz 1 Nummer 9 BVO).

 

 

Pflegebedürftigkeit

 

Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit

 

Pflegebedürftigkeit ist kein Einzelschicksal. Vielmehr nimmt der Pflegebedarf u. a. durch die gestiegene Lebenserwartung zu. Allerdings betrifft dieses Thema nicht nur die ältere Gene-ration. Auch in jüngeren Jahren kann jeder zu einem Pflegefall werden oder es schon von Geburt an sein.

 

Seit 1995 sind Leistungen zu den Kosten der Pflegebedürftigkeit Teil unseres Sozialversicherungssystems und dementsprechend auch Fürsorgeleistungen des Dienstherrn nach der Beihilfenverordnung.

 

Diese Informationen sollen Ihnen helfen, die notwendigen Schritte einzuleiten, damit schnellstmöglich eine finanzielle Unterstützung durch die Beihilfe erfolgen kann.

 

Bitte haben Sie Verständnis, dass diese Seite nur einen Überblick über die bestehenden beihilferechtlichen Bestimmungen zu dem Bereich Pflege geben kann. Wenden Sie sich daher in Zweifelsfragen an die kvw-Beihilfekasse, die Sie auch telefonisch beraten kann. Durch rechtzeitiges Nachfragen lassen sich oftmals Missverständnisse vermeiden, die bei der späteren Bearbeitung Ihrer Beihilfeanträge zu Pflegekosten entstehen können. Sie tragen so zu einem reibungslosen Bearbeitungsablauf und einer beschleunigten Zahlung der Beihilfen bei.

 

 

Pflegebedürftigkeit – Was heißt das eigentlich?

 

Mit der neuen gesetzlichen Ausrichtung wird ab dem 01.01.2017 der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ neu definiert. Maßgeblich für eine „Pflegebedürftigkeit“ sind gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen:

 

  • Mobilität, z. B. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Treppensteigen
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, z. B. örtliche oder zeitliche Orientierung
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, z. B. nächtliche Unruhe
  • Selbstversorgung, z. B. Körperpflege und Ernährung
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    • in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zügänge
    • in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung
    • in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche
    • in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, z. B. Gestaltung des Tagesablaufs

 

Dauernde Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die Pflegebedürftigkeit für voraussichtlich mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere besteht.

 

 

Antragstellung

 

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die gleichzeitige Zuordnung in einen Pflegegrad erfolgt ausschließlich durch die private Pflegeversicherung oder soziale Pflegekasse anhand eines Gutachtens ihres Medizinischen Dienstes und nicht durch die Beihilfekasse. Dieses Gutachten ist sowohl für die von der Pflegeversicherung, als auch für die von der Beihilfe zustehenden Leistungen maßgebend.

 

Dies bedeutet, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Pflegeleistungen immer zuerst bei der sozialen Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung beantragt werden müssen. Der Leistungsbescheid der sozialen Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung ist der kvw-Beihilfekasse unverzüglich zuzuleiten.

 

Erst wenn dieser Bescheid der kvw-Beihilfekasse vorliegt, kann eine Entscheidung hinsichtlich der Beihilfezahlung zu den Pflegeaufwendungen getroffen werden. Der Antrag auf Festellung einer Pflegebedürftigkeit ist daher zunächst bei der Pflegekasse/-versicherung zu stellen. Einwendungen gegen die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad sind grundsätzlich an die Pflegekasse bzw. an die private Pflegeversicherung zu richten.

 

Beamte, die Mitglied einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind, müssen ihrer Pflegekasse mitteilen, dass bei Krankheit und Pflege ein Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht. Eine eventuelle Bescheinigung über das Bestehen eines Beihilfeanspruchs stellt die kvw-Beihilfekasse auf Antrag aus. Diese Information ist für die Kasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der sozialen Pflegekasse zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten.

 

Weiter ist zu beachten, dass auch eventuelle Änderungsbescheide (z. B. Änderungen des Pflegegrades oder der Pflegeleistung) der sozialen Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung der kvw-Beihilfekasse zuzuleiten sind.

 

Die Beihilfe für Pflegeaufwendungen wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung oder des Antrags auf Feststellung eines höheren Pflegegrades gezahlt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.

 

Nur bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflege versichert sind, entscheidet die kvw-Beihilfekasse anhand eines amtsärztlichen Gutachtens über die Einordnung in einen Pflegegrad. Dieses Anerkennungsverfahren wird von der kvw-Beihilfekasse nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet.

 

Bitte beantragen Sie Aufwendungen für Pflege stets mit dem Antrag auf Zahlung einer Pflegebeihilfe, den Sie auf unserer Internetseite herunterladen oder bei der kvw-Beihilfekasse anfordern können.

 

Pflegegrade

 

Liegt eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit vor, erfolgt die Zuordnung in einer der folgenden Pflegegrade (bis zum 31.12.2016 erfolgte die Zuordnung in Pflegestufen):

 

Pflegegrad
1
2
3
4
5

 

Personen, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet werden, haben einen eingeschränkten Leistungsanspruch gegenüber den Personen mit Pflegegrad 2 – 5. Näheres hierzu erfahren Sie unter dem Punkt: „Aufwendungen für Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 1 (§ 5g BVO NRW)“ am Ende dieses FAQ-Punktes.

 

 

Behandlungspflege (vorübergehende häusliche Krankenpflege)

 

Die Behandlungspflege umfasst medizinische Hilfeleistungen wie z. B. Verbandwechsel, Injektionen, Einreibungen, Katheterisierung, Spülungen usw. Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Pflegekosten ist eine ärztliche Verordnung, dass der Erkrankte vorübergehend der häuslichen Krankenpflege bedarf. Die Verordnung muss konkrete Angaben über die notwendige Stundenzahl der täglichen Pflege enthalten. Die Kosten hierfür werden von der Krankenversicherung - nicht von der Pflegeversicherung - im zustehenden Rahmen getragen. Im Bereich der Beihilfe gelten sie ebenfalls als Krankheitskosten.

 

 

Pflegeberatung (§ 5 Abs. 5 BVO NRW)

 

Aufwendungen für eine Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) sind für Beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen beihilfefähig, wenn Leistungen der Pflegeversicherung/-kasse bezogen werden oder Leistungen der Pflegeversicherung/-kasse beantragt worden sind und erkennbar Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Der Kostenersatz für die Beratungseinsätze beträgt

 

  • 23 € in den Pflegegraden 1, 2 und 3
  • 33 € in den Pflegegraden 4 und 5

 

Sofern die Rechnung über eine Pflegeberatung bei Ihnen höher ausfallen würde, empfiehlt sich eine vorherige Rücksprache mit Ihrer Beihilfestelle, um eine Kostenübernahme vorab prüfen zu lassen.

 

 

Häusliche Pflege durch Angehörige etc. / Pflegegeld (§ 5a Abs. 3 BVO NRW)

 

Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch sogenannte andere Pflegepersonen (z. B. Ehegatten, Kinder, Nachbarn) durchgeführt, sind je nach Pflegegrad folgende Pflegegelder monatlich beihilfefähig:

 

in Pflegegrad bis zu

2

316 €

3

545 €

4

728 €

+ Pflegezuschlag 150 €

5

458 €

+ Pflegezuschlag 240 €

 

Wird die Pflege durch die pflegende Person nicht für einen vollen Kalendermonat erbracht, ist die Beihilfe anteilmäßig (tageweise) zu berechnen. Bei der Berechnung der anteilmäßigen Beihilfe sind vier Wochen einer Unterbrechung wegen eines Krankenhaus- oder Sanatoriums Aufenthaltes der zu pflegenden Person nicht zu berücksichtigen. Der Pflegezuschlag bei den Pflegegraden 4 und 5 entfällt jedoch für diese Zeit.

 

Des Weiteren entfällt dieser Zuschlag für die Tage während

  • einer teilstationären Pflege
  • einer Kurzzeit- und Verhinderungspflege
  • einer Betreuung in einer ambulant betreuten Wohngruppe
  • eines Aufenthaltes in einer Einrichtung der Behindertenhilfe

 

Für die Dauer von bis zu sechs Monate kann die kvw-Beihilfekasse Pflegegelder monatlich als Abschlag zahlen (Auszahlung am Monatsanfang). Nach Ablauf der sechs Monate wird die Zahlung automatisch eingestellt, wenn nicht ein Pflegeantrag auf Festsetzung der Beihilfe und weitergehende Abschlagszahlung gestellt wird. Um eine endgültige Abrechnung für zurückliegende Zeiten vornehmen zu können, teilen Sie bitte in dem Antrag mit, ob Unterbrechungszeiten der Pflege vorgelegen haben, damit die Beihilfe festgesetzt und der Abschlag für die folgenden sechs Monate veranlasst werden kann.

 

 

Häusliche Pflege durch Pflegedienste / Pflegesachleistung (§ 5a Abs. 1 BVO NRW)

 

Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Berufspflegekraft) durchgeführt, sind die Aufwendungen ja nach Pflegegrad monatlich beihilfefähig:

 

in Pflegegrad bis zu

2

689 €

3

1.298 €

4

1.612 €

+ Pflegezuschlag 1.000 €

5

1.995 €

+ Pflegezuschlag 1.995 €

 

 

Kombinationspflege (§ 5a Abs. 6 BVO NRW)

- Kombination zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld - 

 

Wird die Pflege durch geeignete Pflegefachkräfte (Berufspflegekraft) nur teilweise in Anspruch genommen, wird daneben eine anteilige Pflegegeldpauschale gezahlt. Voraussetzung ist die Anerkennung der „Kombinationsleistungen“ durch die Pflegekasse/-versicherung nach § 38 SGB XI.

 

 

Entlastungsbetrag (§ 5a Abs. 2 BVO NRW)

 

Der Entlastungsbetrag für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege beträgt bis zu 125 € monatlich. Dieser Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Er dient der Erstattung von Aufwendungen bei der Inanspruchnahme von

 

  • Leistungen der Tages- oder Nachtpflege
  • Leistungen der Kurzzeitpflege
  • Leistungen der ambulanten Pflegedienste (ausgenommen der Bereich der Selbstversorgung)
  • Leistungen für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI

 

 

Teilstationäre Pflege / Tages- und Nachtpflege (§ 5b BVO NRW)

 

Kann eine häusliche Pflege nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestellt werden oder wird die Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege) zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich, sind die Aufwendungen je nach Pflegestufe monatlich beihilfefähig:

 

in Pflegegrad bis zu

2

689 €

3

1.298 €

4

1.612 €

5

1.995 €

 

 

Kurzzeitpflege (§ 5b Abs. 3 BVO NRW)

 

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, sind die Kosten einer vorübergehenden Pflege in einer vollstationären Einrichtung (Kurzzeitpflege) bis zu 1.612 € beihilfefähig. Dabei kann die Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden.

 

Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Verhinderungspflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu 3.224 € (1.612 € + 1.612 €) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 14 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden.

 

Während der Kurzzeitpflege wird für bis zu 14 Wochen je Kalenderjahr ein häftiges Pflegegeld gezahlt.

 

 

Verhinderungspflege / Ersatzpflege (§ 5a Abs. 8 BVO NRW)

 

Kann eine Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen die Pflege nicht durchführen, ist eine sogenannte Verhinderungspflege oder Ersatzpflege durch eine notwendige vorübergehende Pflege in einer vollstationären Einrichtung oder durch eine häusliche Ersatzpflege durch erwerbsmäßige oder nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen bis zu 1.612 € je Kalenderjahr beihilfefähig. Der Anspruchszeitraum für die Verhinderungspflege liegt bei sechs Wochen.

 

Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Kurzzeitpflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu 2.418 € (1.612 € + 806 €) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 10 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden.

 

Während der Verhinderungspflege wird für bis zu 10 Wochen je Kalenderjahr ein häftiges Pflegegeld gezahlt.

 

Bitte beachten Sie:

Die Zahlung einer Beihilfe zu den Maximalbeträgen ist nur möglich, wenn die Leistungen der Kurzzeitpflege mit den Leistungen der Verhinderungspflege kombiniert werden. Das bedeutet, dass nicht beide Maximalbeträge nebeneinander berücksichtigt werden können.

 

 

Soziale Absicherung von Pflegepersonen (§ 5c BVO NRW)

 

Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen in häuslicher Umgebung pflegen, entrichten die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen, sowie die Beihilfestellen, Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung.

 

Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung besteht für Personen in der Zeit, in der sie einen Pflegebedürftigen (mindestens Pflegegrad 2) nicht erwerbsmäßig wenigstens 10 Stunden wöchentlich verteilt auf mindestens 2 Tage in seiner häuslichen Umgebung pflegen, und der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der sozialen oder privaten Pflegeversicherung hat. Mit zunehmender Pflegebedürftigkeit steigen die Beiträge zur Rentenversicherung. Es besteht zudem ggf. eine Berücksichtigung in der Arbeitslosenversicherung.

 

Rentenversicherungspflicht tritt nicht ein, wenn die Pflegeperson neben der Pflege mehr als 30 Stunden in der Woche erwerbsmäßig ist. Daneben ist die Rentenversicherung ausgeschlossen, wenn die Pflegeperson bereits vom „Status“ her nicht mehr rentenversicherungspflichtig werden kann (z. B. bei Bezug einer Altersrente nach dem Erreichen der Regelaltersgrenze).

 

Die Entscheidung darüber, ob für eine Pflegeperson Rentenversicherungsbeiträge zu zahlen sind, trifft die zuständige soziale Pflegekasse oder private Pflegeversicherung der pflegebedürftigen Person. Um die soziale Absicherung in Anspruch nehmen zu können, hat die Pflegeperson daher (auch wenn es sich um eine Beamtin oder einen Beamten handelt) zunächst bei der Pflegekasse/-versicherung der pflegebedürftigen Person die Durchführung der Rentenversicherungspflicht zu beantragen. Sollte eine Versicherungspflicht bestehen sind die entsprechenden Meldungen der Pflegekasse/-versicherung (Feststellung der Beitragspflicht sowie Änderungen in der Beitragshöhe) für die korrekte Abführung der Beiträge an die kvw-Beihilfekasse weiterzuleiten; die Feststellungen der Pflegekasse/-versicherung sind für die kvw-Beihilfekasse bindend.

 

Weiterhin beihilfefähig sind auf Antrag der Pflegeperson Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung (§ 44a Abs. 1 und 4 SGB XI) und Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a Abs. 3 SGB XI).

 

 

Verbesserung des Wohnumfeldes (§ 5e BVO NRW)

 

Aufwendungen für die Verbesserung des Wohnumfeldes (z. B. behindertengerechter Ausbau des Badezimmers) der pflegebedürftigen Person sind höchstens bis zu 4.000 € je Maßnahme beihilfefähig. Höchstgrenze bei einer ambulant betreuten Wohngruppe 16.000 €. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung Leistungen zu diesen Kosten erbringt. Auch hier empfiehlt es sich, vor der Durchführung der Maßnahme sich mit der Beihilfekasse in Verbindung zu setzen. Der Leistungsbescheid der Pflegekasse/-versicherung ist der kvw-Beihilfekasse vorzulegen.

 

Falls im Rahmen des Schwerbehindertenrechts oder im Rahmen der gesetzlichen Unfall-versicherung entsprechende Leistungen für die Herrichtung einer Wohnung vorgesehen sind, gehen diese den Leistungen des Beihilfenrechts vor.

 

 

Ambulant betreute Wohngruppen (§ 5f BVO NRW)

 

In ambulant betreuten Wohngruppen leben mehrere Pflegebedürftige zusammen, die Pflege findet ambulant vor Ort statt. Es können einmalig zusätzlich bis zu 2.500 € für jeden Pflegedürftigen als beihilfefähig anerkannt werden. Die Obergrenze liegt bei einer Wohngruppe bei 10.000 €. Um die Beihilfe hierzu erhalten zu können ist es notwendig, den Einzelnachweis der Pflegeversicherung vorzulegen.

 

Zudem sind monatlich 214 € je für die pflegebedürftige Person beihilfefähig, sofern ein Pflegegrad vorliegt.

 

 

Vollstationäre Pflege (§ 5d BVO NRW)

 

Aufwendungen für eine vollstationäre Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung oder in einer vergleichbaren Einrichtung sind beihilfefähig, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Falles nicht in Betracht kommt.

 

Der Leistungsrahmen der Beihilfe unterscheidet sich bei einer vollstationäre Pflege von dem der sozialen Pflegekasse oder privaten Pflegeversicherung wie folgt.

 

Die Pflegekasse/-versicherung übernimmt im Rahmen der nachfolgenden pauschalen Leistungsbeträge die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Wird dieser Leistungsrahmen nicht ausgeschöpft, übernimmt die Pflegekasse/-versicherung die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zum Pauschalbetrag. Der Anspruch umfasst je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit folgende pauschalen Leistungsbeträge:

 

In Pflegegrad pauschal
1 125 €

2

770 €

3

1.262 €

4

1.775 €

5

2.005 €

 

Die Beihilfe hingegen erkennt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege als beihilfefähig an und zahlt hierzu eine Beihilfe in Höhe des personenbezogenen Bemessungssatzes.

 

Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, ohne Zusatzleistungen (z. B. Einbettzimmer-Zuschläge) einschließlich der Investitionskosten, werden als Beihilfe gezahlt, sobald sie einen monatlichen Eigenanteil übersteigen.

 

Der monatliche Eigenanteil beträgt bei

 

1. Beihilfeberechtigten mit

a) einem Angehörigen 30 %,

b) mehreren Angehörigen 25 %

 

des um 600 € – bei Empfängern von Versorgungsbezügen um 450 € – verminderten Einkommens oder

 

2. Beihilfeberechtigten ohne Angehörige sowie bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und aller Angehörigen 50 % des um 400 € verminderten Einkommens.

 

Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE):

 

Zum 01.01.2017 wurde ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil in Pflegeheimen eingeführt. Das bedeutet, dass unabhängig vom tatsächlichen Pflegegrad der pflegebedürftigen Person alle Bewohner der Pflegeeinrichtung den gleichen Eigenanteil zu tragen haben.

 

Bitte beachten:

Wenn Sie bereits vor dem 01.01.2017 stationäre Pflege in einem Pflegeheim in Anspruch genommen haben, erhalten Sie ggf. einen Zuschlag zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil, sofern ihr bisheriger individueller Eigenanteil geringer war. Ob die Voraussetzungen für die Zahlung dieses Zuschlages vorliegen, prüft Ihre Pflegekasse bzw. Ihre Pflegeversicherung. Sollten Sie einen entsprechenden Zuschlag zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil von Ihrer Pflegekasse/-versicherung erhalten, ist eine Kopie über die Höhe des Zuschlags der kvw-Beihilfekasse vorzulegen.

 

 

Vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (§ 5f Abs. 2 BVO NRW)

 

Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe entstehen, in denen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter im Vordergrund stehen, sind bis zur Höhe von monatlich 266 € beihilfefähig.

 

Bitte fügen Sie Ihrem Pflegeantrag auch in diesen Fällen stets den Leistungsbescheid der sozialen Pflegekasse bzw. der privaten Pflegeversicherung bei.

 

 

Aufwendungen der Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 (§ 5g BVO NRW)

Für pflegebedürftige Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen des Pflegegrades 1 sind folgende Aufwendungen beihilfefähig:

 

  • Pflegeberatungsbesuche in der eigenen Wohnung
  • zusätzliche Leistungen in ambulanten Wohngruppen (214 € monatlich)
  • Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
  • zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen nach den Maßgaben des SGB XI
  • vollstationäre Pflege in Höhe von 125 € monatlich
  • Entlastungsleistungen in Höhe von 125 € monatlich
  • Rückstufung nach den Maßgaben des SGB XI
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen nach den Maßgaben des SGB XI

Pflegegeld

 

Häusliche Pflege durch Angehörige etc. (§ 5a Abs. 3 BVO NRW)

 

Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch sogenannte andere Pflegepersonen (z. B. Ehegatten, Kinder, Nachbarn) durchgeführt, sind je nach Pflegegrad folgende Pflegegelder monatlich beihilfefähig:

 

in Pflegegrad bis zu

2

316 €

3

545 €

4

728 €

+ Pflegezuschlag 150 €

5

458 €

+ Pflegezuschlag 240 €

 

Wird die Pflege durch die pflegende Person nicht für einen vollen Kalendermonat erbracht, ist die Beihilfe anteilmäßig (tageweise) zu berechnen. Bei der Berechnung der anteilmäßigen Beihilfe sind vier Wochen einer Unterbrechung wegen eines Krankenhaus- oder Sanatoriums Aufenthaltes der zu pflegenden Person nicht zu berücksichtigen. Der Pflegezuschlag bei den Pflegegraden 4 und 5 entfällt jedoch für diese Zeit.

 

Des Weiteren entfällt dieser Zuschlag für die Tage während

  • einer teilstationären Pflege
  • einer Kurzzeit- und Verhinderungspflege
  • einer Betreuung in einer ambulant betreuten Wohngruppe
  • eines Aufenthaltes in einer Einrichtung der Behindertenhilfe

 

Für die Dauer von bis zu sechs Monate kann die kvw-Beihilfekasse Pflegegelder monatlich als Abschlag zahlen (Auszahlung am Monatsanfang). Nach Ablauf der sechs Monate wird die Zahlung automatisch eingestellt, wenn nicht ein Pflegeantrag auf Festsetzung der Beihilfe und weitergehende Abschlagszahlung gestellt wird. Um eine endgültige Abrechnung für zurückliegende Zeiten vornehmen zu können, teilen Sie bitte in dem Antrag mit, ob Unterbrechungszeiten der Pflege vorgelegen haben, damit die Beihilfe festgesetzt und der Abschlag für die folgenden sechs Monate veranlasst werden kann.

 

Viele weitere Informationen zum Thema Pflege finden Sie unter Pflegebedürftigkeit.

Pflegehilfsmittel

 

Pflegehilfsmittel (§ 5e BVO NRW)

 

Erbringt die soziale Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung Leistungen zu Hilfsmitteln, sind diese beihilfefähig. Deshalb ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse/-versicherung der kvw-Beihilfekasse vorzulegen. Es ist in jedem Fall zweckmäßig, die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln vor der Anschaffung von der Pflegekasse/-versicherung prüfen zu lassen.

 

Werden keine Leistungen der sozialen Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung gezahlt, ist es ratsam, die Beihilfefähigkeit vor Anschaffung von der kvw-Beihilfekasse prüfen zu lassen.

 

Viele weitere Informationen zum Thema Pflege finden Sie unter Pflegebedürftigkeit.

Psychotherapie

Rechnungen

Rehabilitationsmaßnahmen

Rehabilitationssport

Rehabilitationssport und Funktionstraining (§ 6d BVO NRW)

 

Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und Funktionstraining (dazu zählt auch Koronarsport und Rheumaliga) sind nur beihilfefähig, wenn dieser unter Betreuung und Überwachung durch Ärzte oder Physiotherapeuten durchgeführt wird.

 

Es können nur die Gebühren als beihilfefähig anerkannt werden, die der Veranstalter für gesetzlich versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Dieser Satz ist durch das Beifügen eines entsprechenden Nachweises zu belegen.

 

Ruhestand

Sehhilfen

Sehhilfen  (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW)

 

Voraussetzungen

Die erstmalige Beschaffung einer Sehhilfe bedarf immer einer ärztlichen Verordnung. Der Arzt bestimmt, ob z. B. Bifokal- oder Gleitsichtgläser indiziert sind. Der Arzt entscheidet auch darüber, ob Kunststoffgläser, Prismengläser oder getönte Gläser erforderlich sind.

 

 

Der Rechnung des Optikers ist eine "Aufschlüsselung der Gläserart und Preise" beizufügen. Den Vordruck finden Sie unter Downloads.

 

 

Ersatzbeschaffungen

Die Ersatzbeschaffung von Sehhilfen (2 Brillengläser/Kontaktlinsen) ist bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, erst ab einer Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert) beihilfefähig. Eine Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn z. B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben.

 

Bei unveränderter Sehschärfe sind die Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Brillengläsern drei Jahre nach der Erst- bzw. Folgebeschaffung bis zu einem Höchstbetrag von 220,00 € je Brillenglas (bis 5,75 Dioptrien) oder 250,00 € je Brillenglas (ab 6,00 Dioptrien)  beihilfefähig

 

Aufwendungen für Kontaktlinsen sind bei gleichbleibender Sehschärfe zwei Jahre nach der Erst- bzw. Folgebeschaffung bis zu einem Betrag von 170,00 € je Kontaktlinse beihilfefähig.

 

Für die Ersatzbeschaffung einer Sehhilfe – mit Ausnahme von Prismenbrillen – reicht die Refraktionsbestimmung (Sehschärfenbestimmung) durch einen Augenoptiker aus. Veränderungen gegenüber der ursprünglich verordneten Brillenausführung bedürfen immer einer ärztlichen Verordnung.

 

Aufwendungen für ein Brillengestell sind bis zu 70,00 € beihilfefähig. Reparaturen von Brillenfassungen sind ebenfalls bis zu einem Betrag von 70,00 € beihilfefähig.

 

Die Aufwendungen für die Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker sind bis zu 13,00 € je Sehhilfe beihilfefähig.

 

Das Einschleifen von Brillengläsern ist bis zu 25,00 € je Glas beihilfefähig.

 

 

Höherbrechende Gläser

Aufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig.

 

 

Getönte Gläser

Getönte Gläser (Lichtschutzgläser) – mit oder ohne optische Wirkung – sind nur beihilfefähig, wenn die Beschaffung medizinisch notwendig ist (z. B. bei der Diagnose: Trübung der brechenden Medien).

 

Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z. B. Colormaticgläser, Umbramaticgläser, Cosmaticgläser) sind außer bei Albinismus, Pupillotonie sowie bei totaler Aniridie (Fehlen der Regenbogenhaut) nicht beihilfefähig, da unter medizinischen Gesichtspunkten regelmäßig einfach getönte Gläser als Lichtschutz ausreichen.

 

 

Nicht beihilfefähige Aufwendungen

Werden eine Nahbrille und eine Fernbrille benötigt, so können zu den Kosten beider Brillen Beihilfen gezahlt werden; daneben ist jedoch eine Beihilfe zu einer Bifokalbrille, einer Trifokalbrille oder einer Brille mit Gleitsichtgläsern ausgeschlossen. Besitzt jemand eine der vorgenannten Brillen oder ist eine solche indiziert, wird eine zusätzliche Fernbrille nicht als notwendig angesehen und eine Beihilfengewährung ist hierzu ausgeschlossen. Neben einer Bifokal-, Trifokal- oder Gleitsichtbrille kann eine Nahbrille notwendig und damit beihilfefähig sein, wenn ihre Werte von denen des Nahbereichs der vorgenannten Brille um mindestens 0,5 Dioptrien abweichen.

Zu Sportbrillen können - mit Ausnahme bei Schülern, die diese Brillen während des Schulsports tragen müssen - keine Beihilfen gewährt werden.

 

Aufwendungen für Bildschirmarbeitsplatzbrillen sind nicht beihilfefähig.

 

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Brillenetuis sowie für Beiträge zu einer Versicherung gegen Verlust oder Beschädigung von Brillen und Kontaktlinsen.

 

 

Soziotherapie

siehe Ambulante Psychotherapie: Soziotherapie

Stationäre Müttergenesungskur

Stationäre Pflege

 

Vollstationäre Pflege (§ 5d BVO NRW)

 

Bei der stationären Pflege bis zum 31.12.2016 in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung umfasst der Leistungsrahmen, nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) folgende Höchstbeträge bei der Pflegeversicherung/-kasse:

In Pflegestufe I

1.064 €

In Pflegestufe II

1.330 €

In Pflegestufe III

1.612 €

In Härtefällen

1.995 €

 

Gemäß § 5d Abs. 2 BVO NRW sind Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Abs. 3 SGB XI) nicht beihilfefähig, es sei denn, dass sie einen monatlichen Eigenanteil übersteigen (§ 5c Abs. 2 BVO NRW).

 

Aufwendungen für Investitionskosten sind nicht beihilfefähig.
 

Bei der vollstationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung (§ 72 Abs. 1 SGB XI) ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit in Betracht kommende Pflegekostenanteil beihilfefähig. Verbleibt unter Berücksichtigung der Beihilfe- und Pflegeversicherungsleistungen für die pflegebedingten Aufwendungen ein Restbetrag, wird dieser aus Fürsorgegründen als Zuschuss gezahlt. Bei nicht pflegeversicherten Berechtigten entfällt die Zahlung eines Zuschusses. Für den Zuschuss können höchstens in der Pflegestufe I 1.800 €, in der Pflegestufe II 2.400 €, in der Pflegestufe III 3.000 € und bei einem Härtefall der Stufe III 3.500 € berücksichtigt werden.

 

Ab 01.01.2017 sind die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Kosten für Betreuung und Aufwendungen für medizinische Behandlungspflege beihilfefähig, sofern hierzu keine Leistungen der Krankenversicherung erbracht werden.

 

Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung/-kasse umfasst je nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit folgende Aufwendungen:

In Pflegegrad 2

770 €

In Pflegegrad 3

1.262 €

In Pflegegrad 4

1.775 €

In Pflegegrad 5

2.005 €

 

Die Pflegeheime führen zu Beginn des Jahres 2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil ein. Das bedeutet, dass unabhängig vom tatsächlichen Pflegegrad der pflegebedürftigen Person alle Bewohner der Pflegeeinrichtung den gleichen Eigenanteil zu tragen haben.

 

Bitte beachten:

Wenn Sie bereits vor dem 01.01.2017 stationäre Pflege in einem Pflegeheim in Anspruch genommen haben, erhalten Sie ggf. einen Zuschlag zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil, sofern ihr bisheriger individueller Eigenanteil geringer war. Ob die Voraussetzungen für die Zahlung dieses Zuschlages vorliegen, prüft Ihre Pflegekasse bzw. Ihre Pflegeversicherung. Bitte legen Sie ggf. Ihrem Pflegeantrag eine Kopie der Leistungsmitteilung vor, aus der die Höhe des Zuschlags hervorgeht.

 

Beihilferechtlich werden der Pflegeanteil und die Ausbildungsumlage, die das Pflegeheim in Rechnung stellen, in voller Höhe berücksichtigt.

 

Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Zusatzleistungen sowie Investitionskosten (§ 82 Abs. 3  und § 88 SGB XI) sind nicht beihilfefähig, es sei denn, dass sie einen monatlichen Eigenanteil übersteigen (§ 5c Abs. 2 BVO NRW).

 

Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe entstehen, in denen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter im Vordergrund stehen, sind bis zur Höhe von monatlich 266 € beihilfefähig.

 

Bitte fügen Sie Ihrem Pflegeantrag auch in diesen Fällen stets den Leistungsbescheid der sozialen Pflegekasse bzw. der privaten Pflegeversicherung bei.

 

Viele weitere Informationen zum Thema Pflege finden Sie unter Pflegebedürftigkeit.

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheilbehandlungen (§ 6 BVO NRW)

 

Eine Beihilfe zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme kann nur gewährt werden, wenn der Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt und sie vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.

 

 

Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren (§ 6 Abs. 1 BVO NRW)

Eine stationäre Rehabilitation ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen,
  • nicht durch eine ambulante Kurmaßnahme oder
  • nicht durch eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab).

 

Die stationäre Rehabilitation muss in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung durchgeführt werden, die die Voraussetzungen nach §107 Abs. 2 SGB V erfüllt.

 

Die Maßnahme muss innerhalb von 6 Monaten nach dem Bewilligungsbescheid angetreten werden.

 

 

Antragstellung

Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfekasse rechtzeitig, d.h. spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.

 

 

Bewilligungsdauer

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich.

 

 

Kosten

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Preisvereinbarung (Pauschale) beihilfefähig, die die Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat.

 

Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschalsatz der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und Ähnliches.

 

Werden neben der vereinbarten Pauschale weitere Kosten (z.B. für ärztliche Behandlungen, Arzneimittel oder Heilbehandlungen), in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 % zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.

 

Beihilfefähig sind außerdem die

  • Kosten für das amtsärztliche Gutachten zum Beihilfebemessungssatz
  • Aufwendungen für die Kurtaxe, wenn Kosten in Rechnung gestellt werden.

 

Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 120,00 € täglich, beihilfefähig.

 

Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.

 

 

Beförderungskosten

Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt (einschl. Gepäckbeförderung) wird bei Behandlungen innerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 50 € gewährt. Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen wird ein Zuschuss von 100 € gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von Nordrhein-Westfalen werden pauschal 100 €, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet.
Treten mehrere Personen die Rehabilitationsmaßnahme mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt.

 

 

Begleitpersonen

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe der Begleitperson ein Zuschuss von 40,00 € täglich gezahlt.

 

 

Lehrpersonen

Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Regel bei Lehrpersonen für die Ferien anerkannt werden kann.
Außerhalb der Ferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich.


 

 

// Anschlussheilbehandlungen  (§ 6 Abs. 1 BVO NRW; VV 6.1.2)

Für die Anschlussheilbehandlung gelten die gleichen Regelungen wie für eine andere stationäre Rehabilitation.

Abweichend davon gilt jedoch:

  • die behandelnde Krankenhausärztin oder der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung (ein amtsärztliches Gutachten ist nicht erforderlich),
  • die Behandlung muss spätestens einen Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden.

 

Bei einer ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre Rehabilitation ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.

 

In dringenden Fällen kann die Anschlussheilbehandlung auch nachträglich genehmigt werden, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.

 

Eine Anschlussheilbehandlung kann auch als ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden.

 

 

 

// Familienorientierte Rehabilitation (§ 6b BVO NRW)

 

Voraussetzungen

Unter Familienorientierter Rehabilitation ist eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation für ein schwerst chronisch krankes Kind (insbesondere bei Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Operation am Herzen und nach Organtransplantationen) zu verstehen, bei der das Kind von seinen Eltern und/oder Geschwistern begleitet wird. Begründet wird diese Begleitung damit, dass die Erkrankung des Kindes auch Auswirkungen auf die übrigen Familienangehörigen hat, so dass deren Einbeziehung in den Rehabilitationsprozess erforderlich ist. Die maßgebliche Erkrankung des Kindes muss bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres eingetreten sein. Die rechtlichen Rahmenbedingungen der Familienorientierten Rehabilitation sind für die gesetzliche Krankenversicherung in § 40 Absatz 2 SGB V festgelegt.

 

 

Antragstellung

Ein gutachterliches Voranerkennungsverfahren ist nicht erforderlich; die Verordnung über die Notwendigkeit des behandelnden Arztes des erkrankten Kindes ist ausreichend.

 

 

Bewilligungsdauer

Aufwendungen für eine ärztlich verordnete Familientherapie sind für höchstens 23 Tage einschließlich der Reisetage im Kalenderjahr beihilfefähig, wenn ein Kind bis zum 14. Lebensjahr an einer schweren chronischen Erkrankung leidet.

Für das erkrankte Kind ist eine unbegrenzte Verlängerung des Bewilligungszeitraums möglich. Die Verlängerung für die begleitenden Familianangehörigen ist für maximal 7 Tage möglich.

 

 

Kosten

Für die Aufwendungen des Kindes gilt § 6 BVO (stationäre Rehabilitationsmaßnahmen) entsprechend (siehe oben).

 

Für die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe sowie Fahrtkosten der begleitenden Familienmitglieder (Eltern, Geschwister) wird pro Person ein Zuschuss von 40,00 €, höchstens aber insgesamt 120,00 € täglich gezahlt. Entstehen den begleitenden Familienangehörigen Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, die in Zusammenhang mit der Behandlung des erkrankten Kindes stehen, sind diese Aufwendungen im Rahmen der BVO NRW beihilfefähig; maßgeblich ist hierfür der Bemessungssatz des erkrankten Kindes.


Bestehen zwischen der aufgesuchten Einrichtung und einem Sozialversicherungsträger Verträge oder Verfahrensabsprachen, kann der dort vereinbarte Pauschalsatz pro Person als beihilfefähiger Betrag für die begleitenden Familienmitglieder berücksichtigt werden, wenn dies für den Beihilfeberechtigten günstiger ist; maßgeblich ist auch hierfür der Bemessungssatz des erkrankten Kindes.

 

 

// Sozialmedizinische Nachsorge (§ 6c BVO NRW)

Die Aufwendungen für von Ärzten schriftlich verordnete ambulante sozialmedizinische Nachsorge für chronisch- oder schwerstkranke Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr (in besonders schwerwiegenden Fällen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr), die im Anschluss an eine stationäre Maßnahme erbracht wird, sind im Rahmen der Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu Voraussetzungen, Inhalten und zur Qualität sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V in der jeweils geltenden Fassung beihilfefähig, wenn nach ärztlicher Feststellung dadurch die stationäre Maßnahme verkürzt oder die nachfolgende ambulante Weiterbehandlung gesichert wird.

Die Aufwendungen sind nur in der Höhe beihilfefähig, in der sie von der Ortskrankenkasse am Wohnort des Beihilfeberechtigten mit dem Leistungserbringer vereinbart sind.

 

Tarifbeschäftigte

Beihilfeberechtigter Personenkreis (§ 1 Absatz 1 BVOTb NRW)

 

Tarifbeschäftigte haben einen Anspruch auf Beihilfen nach der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts- und Krankheitsfällen an Tarifbeschäftigte (BVOTb NRW), sofern ihr Beschäftigungsverhältnis vor dem 01.01.1999 begründet wurde und ununterbrochen fortbesteht.

Teilzeitbeschäftigte (dazu zählt auch die Altersteilzeit) erhalten von der errechneten Beihilfe den Anteil, der ihrem Beschäftigungsumfang entspricht. Dies gilt auch für Tarifbeschäftigte, die sich in Altersteilzeit befinden und für diejenigen, die weniger als die Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit leisten.

Beträgt die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit während der Teilzeit/Altersteilzeit z. B. 50% der regelmäßigen tariflichen Arbeitszeit, so erhält der Tarifbeschäftigte 50% der Beihilfeleistungen, die einem vollbeschäftigten Tarifbeschäftigten zustehen. Der reduzierte Beihilfeanspruch erstreckt sich auch auf die Aufwendungen, die für berücksichtigungsfähige Angehörige (Ehegatten, Kinder) geltend gemacht werden.

Wichtig: Mit dem Renteneintritt entfällt der Beihilfeanspruch ersatzlos.

 

 

Gesetzlich versicherte Tarifbeschäftigte (§ 2 BVOTb NRW)

 

Pflichtversicherte und freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse versicherte Tarifbeschäftigte, denen ein Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem Grunde nach zusteht oder die beitragsfrei versichert sind, sowie ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind ausschließlich auf die ihnen aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder Unfallversicherung dem Grunde nach zustehenden Leistungen angewiesen.

Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass sie diese Leistungen nicht in Anspruch nehmen oder sich stattdessen Sach- oder Dienstleistungen gewähren lassen, sind nicht beihilfefähig. Wird auf die zustehende Sach- oder Dienstleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verzichtet, sind die Aufwendungen dennoch nicht beihilfefähig.

 

Des Weiteren sind folgende Aufwendungen nicht beihilfefähig:

  • Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Kostenerstattung gewählt wurde,
  • Aufwendungen, bei denen die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe eines Festbetrages nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch übernimmt sowie
  • gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren sowie Aufwendungen für von der Erstattung der Kasse ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel.

 

Aufwendungen für ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, stationäre Müttergenesungskuren oder Mutter-Vater-Kind-Kuren sowie ambulante Kurmaßnahmen der in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung Versicherten sind dann beihilfefähig, wenn die Versicherungsträger die Bewilligung einer vergleichbaren Maßnahme im Widerspruchsverfahren abgelehnt haben und der von der Beihilfekasse beauftragte Amts- oder Vertrauensarzt vor Beginn die Durchführung der Maßnahme als notwendig bezeichnet.

 

Beihilfen können zu folgenden Aufwendungen gezahlt werden:

  • Zuschuss zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung
  • Kosten für Implantate, Zahnersatz (Prothesen, Brücken) und Zahnkronen – auch Teleskopkronen – (ausgenommen Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, Mehrkosten für Füllungen), sofern ein Anspruch gegen die Krankenversicherung oder die Unfallversicherung besteht (die beihilfefähigen Aufwendungen werden um den dem Grunde nach zustehenden Zuschuss gekürzt)
  • Schutzimpfungen, sofern die Kosten von der Krankenkasse nicht übernommen werden
  • Beförderungskosten, soweit diese nach § 4 Abs. 1 Nr. 11 BVO NRW beihilfefähig sind, ohne dass ein Anspruch gegen die Krankenkasse besteht (vgl. § 60 SGB V)
  • vorübergehende häusliche Krankenpflege (§ 4 Abs. 1 Nr. 5 BVO), soweit seitens der Krankenkasse nach § 37 SGB V keine Leistungspflicht besteht
  • Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltspflegekraft (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 BVO), ohne dass ein Anspruch gegen die Krankenkasse nach § 38 Abs. 1 bis 3 SGB V besteht.

 

 

Privat versicherte Tarifbeschäftigte (§ 3 BVOTb NRW)

 

Bei privat versicherten Tarifbeschäftigten, die

  1. nach § 257 SGB V einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag erhalten, oder
  2. nach dem 31.12.1998 in eine private Krankenversicherung übergetreten sind und denen ein Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem Grunde nach zusteht, oder
  3. deren Beitrag nach § 207 a SGB III übernommen wird,

sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die zustehenden Leistungen der Krankenversicherung hinausgehen. Es erfolgt daher ein Abzug der Leistungen der privaten Krankenversicherung von den beihilfefähigen Aufwendungen. Auf den verbleibenden Betrag erfolgt die Beihilfefestsetzung zu dem jeweiligen Beihilfebemessungssatz.

Bei Tarifbeschäftigten, die bereits vor dem 31.12.1998 in einer privaten Krankenversicherung versichert waren und einen Zuschuss des Arbeitgebers nach § 257 SGB V tatsächlich erhalten, ist es für die korrekte Abwicklung der Beihilfeberechnung erforderlich, dass bei jeder Antragstellung folgende Angaben richtig und vollständig gemacht werden:

 

  • Höhe des aktuellen Krankenversicherungsbeitrages getrennt nach Personen,
  • Höhe des aktuellen Zuschusses des Arbeitgebers, nachweislich durch den Zuschussgeber,
  • Mitteilung, auf welche Personen sich der Zuschuss erstreckt (Beihilfeberechtigter, evtl. auch berücksichtigungsfähige Angehörige), sowie
  • Höhe der Selbstbehalte in der privaten Krankenversicherung für das jeweilige Jahr nach Personen getrennt.

 

Übersteigt die Hälfte des Beitrages, den eine tarifbeschäftigte Person zu ihrer privaten Krankenversicherung leisten muss den Beitragszuschuss des Arbeitgebers nach § 257 SGB V, spricht man von einem „ungleichen Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag“.

 

In diesen Fällen gelten die Leistungen der privaten Krankenversicherung nur im Verhältnis des Beitragszuschusses zur Hälfte des Krankenversicherungsbeitrages als zustehende Leistungen. Nach der folgenden Formel wird bei der Berechnung der Beihilfen die tatsächlich von der Krankenversicherung gezahlte Leistung im Verhältnis des Arbeitgeberzuschusses zum halben Krankenversicherungsbeitrag fiktiv vermindert.

Erstattung der Krankenversicherung (ohne Cent) x Arbeitgeberzuschuss (ohne Cent):
1/2 Krankenversicherungsbeitrag (ohne Cent) = geminderte Leistung der Krankenversicherung

 

Beispiel:

Es wird eine beihilfefähige Arztrechnung über 170 € vorgelegt. Die private Krankenversicherung hat eine Leistung von 140 € erbracht. Der Beihilfeberechtigte hat einen Beihilfeanspruch in Höhe des Bemessungssatzes von 50 %. Sein aktueller monatlicher Krankenversicherungsbeitrag liegt bei 800 €.

 

Berechnung:

140 € (Erstattung KV) x 240 € (Arbeitgeberzuschuss) : 400 € (halber Krankenversicherungsbeitrag) = 84 € (geminderte Erstattung Krankenversicherung)

170 € (beihilfefähige Aufwendungen) abzüglich 84 € (geminderte Erstattung der Krankenversicherung) = 86 € (beihilfefähiger Betrag) x 50% (Bemessungssatz) = 43 € (Beihilfe)

Für Tarifbeschäftigte, die am 31.12.1998 in einer privaten Krankenversicherung versichert waren und keinen Zuschuss des Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag erhalten, werden Beihilfen zu den beihilfefähigen Aufwendungen ohne Abzug der Krankenversicherungsleistungen gezahlt, wenn ein Zuschuss des Arbeitgebers nach § 257 SGB V nicht in Anspruch genommen wurde.

 

 

Kostendämpfungspauschale für privatversicherte Tarifbeschäftigte (§ 12 a BVO NRW)

Die verbleibende Beihilfe je Kalenderjahr ist um eine Kostendämpfungspauschale zu kürzen. Dies gilt nicht für Beihilfeberechtigte, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.

 

 

Belastungsgrenze (§ 15 BVO NRW)

Für Tarifbeschäftigte ist im Hinblick auf die ausschließlich beamtenrechtliche Regelung des § 15 BVO NRW keine Belastungsgrenze zu ermitteln.

 

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Siehe Ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie

Todesfälle

Todesfälle (§ 11 und 14 BVO NRW)

 

Antragsberechtigung

Grundsätzlich können Beihilfen im Todesfall an hinterbliebene Ehegatten, eingetragene Lebenspartner oder Kinder des Verstorbenen oder bei Ledigen den Eltern des Verstorbenen gezahlt werden.

Andere als diese Personen können zu den Aufwendungen eine Beihilfe erhalten, sofern sie Erbe sind. Die Beihilfe erhält derjenige, der die Rechnungen zuerst einreicht.

Um die Erbberechtigung nachzuweisen, sind ein Erbschein oder eine vom Nachlassgericht beglaubigte Fotokopie des Testaments und das dazugehörende Eröffnungsprotokoll vorzulegen.

Eine vom Verstorbenen zu Lebzeiten ausgestellte Vollmacht - gegebenenfalls über den Tod hinaus - verliert beihilferechtlich ihre Gültigkeit.

 

 

Beihilfefähige Aufwendungen

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen, die einem verstorbenen Beihilfeberechtigten entstanden waren, zählen die zu Lebzeiten entstandenen beihilfefähigen Aufwendungen, die der Verstorbene noch nicht mit einem Beihilfeantrag geltend gemacht hat.

Bei einem Sterbefall sind des Weiteren die Überführungskosten des Verstorbenen vom Sterbeort zur Beisetzungsstelle am letzten Wohnort beihilfefähig. Die Mehrkosten für die Überführung an einen anderen Ort bleiben unberücksichtigt.

Sofern der Haushalt beim Tode des den Haushalt allein führenden Elternteils nicht durch eine andere im Haushalt lebende Person weitergeführt werden kann, sind die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft bis zur Dauer von sechs Monaten beihilfefähig. Die Höhe der berücksichtigungsfähigen Aufwendungen ist dabei auf den Betrag von 9 Euro je Stunde, höchstens auf 72 Euro täglich begrenzt. Voraussetzung ist jedoch, dass im Haushalt mindestens ein Kind unter fünfzehn Jahren oder ein pflegebedürftiges Kind lebt, welches im Sinne der Beihilfevorschriften berücksichtigungsfähig ist und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann (Rechtsgrundlage: § 11 Abs. 2 BVO).

 

Bei der Zahlung von Beihilfen bleiben der Nachlass des Verstorbenen, Leistungen aus Lebensversicherungen sowie Sterbe- und Bestattungsgelder - auch das beamtenrechtliche Sterbegeld – außer Betracht.

 

Unfallbedingte Aufwendungen

Aufwendungen, die durch einen Unfall verursacht wurden (Sportunfälle, häusliche Unfälle, Verkehrsunfälle etc.) sind im Rahmen der BVO beihilfefähig.

 

Im Beihilfeantrag sind die Belege zu kennzeichnen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind.

 

Weiterhin ist in diesem Fall dem Beihilfeantrag ein Unfallbericht und die Schweigepflichtsentbindung beizufügen, da die Beihilfekasse prüft, ob und inwieweit Schadensersatzansprüche gegen Dritte bestehen. Der gesetzliche Schadensersatzanspruch geht in Höhe der Beihilfeleistungen auf den Dienstherrn über. Bitte verwenden Sie den Vordruck Unfallbericht.

 

Bitte legen Sie Aufwendungen, die aufgrund eines Unfalls mit möglicher Ersatzpflicht entstanden sind, grundsätzlich mit einem gesonderten und entsprechend gekennzeichneten Antrag vor.

 

 

Dienstunfall

Ein Dienstunfall ist unverzüglich dem Personalamt zu melden. Dort wird eine entsprechende Dienstunfallanzeige aufgenommen. Ansprüche auf Dienstunfallfürsorge entstehen erst, wenn das Ereignis als Dienstunfall anerkannt wurde. Hierzu bedarf es eines förmlichen Bescheides (Verwaltungsakt), der vom Dienstherrn an den Beamten gerichtet ist.

 

Hinweis:

Nicht jeder Körperschaden, der während der Dienstzeit auftritt, ist ein Dienstunfall im Sinne des Gesetzes. Die Tatbestandsmerkmale des § 31 Abs. 1 Satz 1 müssen nebeneinander vorliegen. Die rechtliche Prüfung, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung als Dienstunfall vorliegen, übernimmt die Dienstunfallfürsorge der kvw für die Kassenmitglieder.

 

Soweit ärztliche Behandlung eines anerkannten Dienstunfalls in Anspruch genommen wird, sind die Rechnungen nicht im Rahmen der Beihilfe/Private Krankenversicherung geltend zu machen. Bitte reichen Sie diese Belege über den Dienstherrn (Personalamt) bei der kvw-Dienstunfallfürsorge ein. Im Rahmen der Unfallfürsorge werden dann die übernahmefähigen Kosten in vollem Umfang erstattet (nicht zum Bemessungssatz, wie in der Beihilfe).

 

Verhaltenstherapie

Siehe Ambulante Psychotherapie: Verhaltenstherapie

Verjährungsfrist

Verjährungsfrist (§ 13 Abs. 3 BVO NRW)

 

Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendung, spätestens jedoch ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnungen beantragt wird. Maßgebend ist hierbei der Eingang in der kvw-Beihilfekasse.

Werden Aufwendungen verspätet geltend gemacht, darf eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn das Versäumnis entschuldbar ist.

Das Versäumnis ist z. B. entschuldbar, wenn der Beihilfeberechtigte wegen einer schweren Erkrankung während der Zeit des Fristablaufs nicht in der Lage war, einen Antrag einzureichen. Eine verspätete Geltendmachung des Anspruchs infolge Unkenntnis der hierüber bestehenden Vorschriften hat der Antragsteller in der Regel selber zu vertreten (Urteil des BVerwG vom 03.06.1965 – VIII C 44.63). Im Übrigen besteht für den Dienstherrn keine allgemeine Pflicht, seine Bediensteten über alle für sie einschlägigen Vorschriften zu belehren.

 

Die Vorschrift des § 13 Abs. 3 BVO enthält keinen Ermessensspielraum. Sofern Rechnungen zu spät eingereicht werden (auch wenn es sich nur um einen Tag handelt) und Entschuldbarkeitsgründe nicht vorliegen, darf eine Beihilfe hierauf nicht mehr gewährt werden.

 

Verjährung in Todesfällen

In Sterbefällen mit unbekannten Erben bestimmt das Nachlassgericht einen Nachlasspfleger (i.d.R. Rechtsanwälte). Der Nachlasspfleger hat die Aufgabe, die Erben zu ermitteln. Da dies oft sehr lange dauert, beträgt die Antragsfrist in diesen besonders gelagerten Fällen zwei Jahre.

 

Versand

Bitte fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag nur lose Belege in Kopie – keine Originale – bei.

Bitte kopieren Sie nur einseitig und stets nur einen Beleg (bspw. ein Rezept) auf ein Blatt.

 

Verzichten Sie auf das Klammern, Tackern, Heften, Einstecken und Kleben der Belege. Das erschwert das Verfahren und führt zu längeren Bearbeitungszeiten!

 

Um die Beihilfeanträge und die dazugehörigen Belege zeitnah bearbeiten zu können, werden diese bei den kvw elektronisch erfasst. Dazu muss jede Seite einzeln vom Scanner eingezogen werden. Bitte verzichten Sie daher darauf, die Belege an den Antrag zu klammern, kleben oder zu heften. Auch das Eintüten (z.B. in eine Klarsichtfolie) bedeutet für die Scanvorbereitung einen zusätzlichen manuellen Arbeitsschritt.

 

Der Arbeitsablauf ist so gestaltet, dass erst unmittelbar vor dem Scannen der Antrag und die Belege aus dem Briefumschlag entnommen werden. Dadurch ist sichergestellt, dass keine
Belege verloren gehen.

 

Die Belege und Nachweise werden nicht zurückgeschickt! Wir empfehlen daher, sich für die eigenen Unterlagen Kopien zu fertigen.

Vollmacht

Zur Vertretung eines Beihilfeberechtigten bedarf es entweder der Vorlage einer Vollmachtserklärung oder der Übersendung einer Betreuungsurkunde. Eine formlose Erklärung ist ebenfalls zulässig.

 

Vorsorge

Früherkennung und Vorsorge von Krankheiten (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW)

 

Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sind beihilfefähig.

 

Hierzu zählen insbesondere Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen, zur Krebsvorsorge, zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Zuckerkrankheit.

 

Wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen

Wissenschaftlich (noch) nicht anerkannte Heilbehandlungen (§ 4i Abs. 4 BVO NRW i. V. m. Anlage 6 zur BVO)

 

Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang. Die Begrenzung auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen hat zur Folge, dass nicht alle Behandlungen und Therapien als beihilfefähig anerkannt werden können.

 

Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Heilbehandlungen, die wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung oder fehlender Notwendigkeit beihilferechtlich nicht oder teilweise nicht berücksichtigt werden können, ergeben sich aus der nicht abschließenden Anlage 6 der BVO NRW. Die Anlage teilt sich in 2 Abschnitte auf:

 

  • Für die in Abschnitt 1 genannten Heilbehandlungen ist die Beihilfegewährung vollständig ausgeschlossen.

 

  • Bei den unter Abschnitt 2 aufgeführten Heilbehandlungen handelt es sich um teilweise ausgeschlossene Methoden.

 

In begründeten Einzelfällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht oder ohne Erfolg angewandt wurde, kann (mit Ausnahme der in Abschnitt I der Anlage 6 aufgeführten Heilbehandlungen) eine Ausnahme zugelassen werden.

 

Soweit wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen ohne Erfolg angewendet worden sind, können  auf Grund eines Gutachtens eines Amts- oder Vertrauensarztes (-zahnarztes) auch Aufwendungen für wissenschaftlich noch nicht anerkannte Heilbehandlungen für beihilfefähig erklärt werden.

 

Sofern im Einzelfall Zweifel an der Beihilfefähigkeit einer Therapie bestehen, empfehlen wir, sich vor Beginn der Maßnahme mit der Beihilfekasse in Verbindung zu setzen.

 

 

Wohngruppen

 

Ambulant betreute Wohngruppen (§ 5f BVO NRW)

 

In ambulant betreuten Wohngruppen leben mehrere Pflegebedürftige zusammen, die Pflege findet ambulant vor Ort statt. Es können einmalig zusätzlich bis zu 2.500 € für jeden Pflegedürftigen als beihilfefähig anerkannt werden. Die Obergrenze liegt bei einer Wohngruppe bei 10.000 €. Um die Beihilfe hierzu erhalten zu können ist es notwendig, den Einzelnachweis der Pflegeversicherung vorzulegen.

Viele weitere Informationen zum Thema Pflege finden Sie unter Pflegebedürftigkeit.

Zahnärztliche Behandlung

Allgemeines

Zahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen – bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Es erübrigt sich daher, uns Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen.

Die Kosten zahnärztlicher Behandlungen sind beihilfefähig, soweit sie notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich eine Gebühr nach dem 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Die Gebühr ist nach § 5 Abs. 2 GOZ unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.

 

 

Behandlungen

 

// Zahnersatz-/prothetische Behandlung

Ab dem 01.01.2015 sind die entstandenen Aufwendungen für Material- und Laborkosten bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Höhe von siebzig vom Hundert beihilfefähig.

 

Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind gesondert in der Rechnung aufzuführen und als Einzelnachweis beizufügen.

 

 

// Implantatbehandlung

Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind für höchstens zehn Implantate pauschal bis zu 1.000 € je Implantat beihilfefähig. Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Behandlung einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten unter anderem für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer und Fräsen),  Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten.

Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig. Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf die Höchstzahl anzurechnen.

 

Nur bei Vorliegen der folgenden Indikationen und nach vorheriger Anerkennung durch die Beihilfestelle sind die notwendigen und angemessenen Aufwendungen aufgrund eines amtszahnärztlichen Gutachtens beihilfefähig:

  1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in
    a) Tumoroperationen,
    b)  Entzündungen des Kiefers,
    c) Operationen infolge großer Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
    d) Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
    e) angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
    f) Unfällen
    haben,
     
  2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
     
  3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
     
  4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken) oder
     
  5. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat). Rechtsgrundlage: § 4 Abs. 2b BVO NRW.

 

 

// Informationen für kieferorthopädische Behandlungen

 

Allgemeine Hinweise

Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern (vgl. § 4 Abs. 2 a BVO).

Die Kosten zahnärztlicher (und damit auch kieferorthopädischer) Behandlungen sind beihilfefähig, sofern und soweit sie notwendig und angemessen sind (vgl. § 3 Abs. 1 BVO).
Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

 

GOZ 2030

Die Ziffer 2030 GOZ ist im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung gemäß § 3 Abs. 1 BVO nicht beihilfefähig.

 

GOZ 6030 - 6080

Aufwendungen für die Umformung des Kiefers und das Einstellen in den Regelbiss sind in Abschlägen zwischen 12-16 Quartalen berechnungs- und beihilfefähig.

 

GOZ 6100 - 6150

In den Leistungen nach den GOZ-Ziffern 6100 bis 6150 sind die Material- und Laborkosten enthalten. Diese Kosten sind nicht gesondert berechnungsfähig.

 

GOZ 8000ff.

Die GOZ-Ziffern 8000 ff. sind bei kieferorthopädischen Behandlungen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Die Diagnose und Therapie der bei jeder Kieferanomalität mehr oder weniger ausgeprägt vorhandenen Funktionsstörungen gehören zum Leistungsumfang der kieferorthopädischen Behandlung. Sie werden über die üblichen Gebühren für die Anfangsdiagnostik und über die Gebühren aus Abschnitt G. (Kieferorthopädische Leistungen) der GOZ honoriert und sind gem. § 4 Abs. 2 GOZ nicht noch zusätzlich nach Abschnitt J. (Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen) – also den GOZ-Ziffern 8000 ff. – berechenbar.

 

GOÄ 4

Die GOÄ-Ziffer 4 (Fremdanamnese) ist bei einer kieferorthopädischen Behandlung in der Regel nicht beihilfefähig. Nur in Ausnahmefällen kann eine Fremdanamnese erforderlich sein, z. B. bei Patienten, die sich nicht verbal äußern können, bei räumlich abwesenden oder bewusstseinsgestörten Patienten, ferner bei Patienten, die einer Therapie bedürfen (Diät, Alkohol- oder Medikamentenentzug), die die Mithilfe einer Bezugsperson voraussetzen kann, oder bei durch akute, lebensbedrohliche Krankheitssymptome (epileptischer oder asthmatischer Anfall) gefährdeten Patienten (vgl. Runderlass des Finanzministeriums NRW v. 10.12.1997).

 

GOÄ 2697

Der Leistungsinhalt der Ziffer 2697 GOÄ beschreibt das Anlegen von Drahtligaturen o. ä. zum Fixieren gelockerter Zähne als selbständige Leistung. Dieses ist im Zusammenhang mit einer KFO-Behandlung nicht der Fall. Das Einsetzen von Ligaturen im Rahmen der Multibracketbehandlung ist mit den Ziffern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten.

 

GOÄ 2698

Das Einsetzen von Schienen oder festsitzenden Retainern ist mit  den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 abgegolten und nicht zusätzlich nach GOÄ-Ziffer 2698 abrechenbar.

 

GOÄ 2702

Das Anlegen von Halte- oder Hilfsvorrichtungen oder das Einsetzen von Apparaturen ist mit den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 abgegolten und nicht zusätzlich nach GOÄ-Ziffer 2702 berechenbar.

 

Retainer

Aufwendungen für Retainer (einschließlich Lingualretainer) sind mit den Gebührenziffern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten und nicht beihilfefähig.

 

Materialkosten

Die Material- und Laborkosten für Brackets, Bänder und Bögen sind laut Leistungslegende der Gebührenordnung für Zahnärzte mit den Ziffern 6100 bis 6150 GOZ abgegolten.

Eventuell entstehende Mehraufwendungen für selbstligierende Brackets (z. B. DamonSystem), Keramikbrackets und/oder elastische Bögen sind gem. § 3 Abs. 1 BVO nicht beihilfefähig.

 

Invisalign

Mehraufwendungen für die Invisalign-Therapie sind gem. § 3 Abs. 1 BVO nicht beihilfefähig. Bei der kieferorthopädischen Behandlung nach dem Invisalign-System werden die Kosten nur in der Höhe als angemessen angesehen, die bei Anwendung herkömmlicher Behandlungsgeräte (z. B. Oberkiefer- /Unterkieferplatten) entstanden wären.

 

Mehrkosten bei den in der gesetzlichen Krankenkasse versicherten Kindern

Erhält ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen (ärztliche und zahnärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.), können keine Beihilfen gewährt werden (§ 3 Abs. 3 BVO).

Als Sach- oder Dienstleistungen gelten auch Geldleistungen unter anderem bei kieferorthopädischer Behandlung.

 

Zuzahlungen

Zuzahlungen (§ 3 Abs. 3 BVO NRW)

 

Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen bzw. Kostenanteile nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) zu Arznei‑ und Verbandmitteln, zu ärztlich verordneten Heilbehandlungen, Hilfsmitteln, Fahrkosten sind nicht beihilfefähig.

 

Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen und Krankenhausbehandlungen sind die Zuzahlungen nur dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die Zuzahlung in Verbindung mit in Anspruch genommenen Wahlleistungen vorgelegt wird.

 

Wenn Sie weitere Fragen haben, rufen Sie uns gerne an.
 

zur Ansprechpartnersuche

 

 

Die einzelnen FAQ-Punkte sind zur allgemeinen Information bestimmt. Rechtsansprüche können Sie daraus nicht ableiten. Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Doppelnennungen (z. B. "Beihilfeberechtigte/ Beihilfeberechtigter"); die verwendeten Bezeichnungen gelten jeweils für beide Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.