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Frau und Mann am Küchentisch

Welche Leistungen sind vorab durch die Beihilfekasse zu genehmigen?

Im Folgenden finden Sie Informationen über Leistungen, die Sie vor Behandlungsbeginn bei der Beihilfekasse beantragen und genehmigen lassen müssen.

Es handelt sich hierbei lediglich um eine Auswahl der häufigsten Behandlungen und ist keine abschließende Auflistung. Sollten Sie z. B. eine besondere Behandlung in Anspruch nehmen wollen, sprechen Sie vorab mit Ihrer bzw. Ihrem zuständigen Sachbearbeiter:in oder reichen Sie uns einen Kostenvoranschlag ein.

Ambulante Kur

Eine ambulante Kur ist eine auf vorwiegend natürliche Heilmittel gegründete, unter ärztlicher Leitung durchgeführte Heilbehandlung in einem anerkannten Heilkurort. Die Behandlung umfasst eine systematisch gegliederte Allgemeintherapie, bei der neben dem Einsatz natürlicher Heilmittel (insbesondere Heilquellen, Heilmoore und andere Peloide, Heilgase, Heilklima) ergänzende Verfahren der physikalischen Medizin, Bewegungstherapie, Diät, kleine Psychotherapie, eingeschlossen die medikamentöse Behandlung, individuell eingesetzt werden. Die erkrankte Person, die eine ambulante Kur durchführen will, muss fähig sein, mindestens eine milde Form der Reizbehandlung im Kurort zu ertragen, eine bestimmte Reaktionsfähigkeit besitzen und muss im Kurort eine Ärztin oder einen Arzt (Heilpraktiker:in) aufsuchen, die oder der aufgrund einer Untersuchung einen Kurplan aufstellt, nach dem sich die kurende Person zu richten hat

Eine ambulante Kurmaßnahme ist beihilfefähig,

wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • unter ärztlicher Leitung in einem Ort des Heilkurortverzeichnisses durchgeführt wird,
  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann und
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der/Die Amtsarzt/Amtsärztin sieht von der Frist ab)
  • die zuständige Amtsärztin oder der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt hat und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfekasse anerkannt worden ist.

 

Personen nach Vollendung des 63. Lebensjahres, die Dienstbezüge erhalten:
Für Personen, die Dienstbezüge erhalten, wird nach Vollendung des 63. Lebensjahres die Frist für die erneute Bewilligung und das Gutachterverfahren einer ambulanten Kur verkürzt. Es reicht aus, wenn im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr keine anerkannte Maßnahme (Heilkur, ambulante Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Rehabilitationsmaßnahme) durchgeführt wurde. Eine amtsärztliche Begutachtung ist bei diesem Personenkreis nicht erforderlich. Die Vorlage eines ärztlichen Attests über die medizinische Notwendigkeit ist ausreichend. 

Es gilt zu beachten:

Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kurmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die o.g. Voraussetzungen erfüllen muss, bei der Beihilfekasse zu stellen.

 

Antrittsfrist:
Nach Anerkennung der ambulanten Kurmaßnahme muss der Erkrankte diese innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Bewilligungsbescheides antreten. Andernfalls ist die Anerkennung als erloschen anzusehen und es muss gegebenenfalls ein erneutes Verfahren eingeleitet werden.

Eine ambulante Kur wird für 23 Kalendertage anerkannt.

Eine ambulante Kurmaßnahme wird für 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage anerkannt. Bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr dauert eine ambulante Kur bis zu 30 Kalendertage (einschließlich der Reisetage). Sollte der behandelnde Kurarzt eine Verlängerung der ambulanten Kurmaßnahme verordnen (maximal 14 Kalendertage), bedarf es keiner weiteren Anerkennung durch die Beihilfestelle.

Beihilfefähig sind

neben den Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, Arzneimittel und Heilbehandlungen auch der ärztliche Schlussbericht und das amtsärztliche Gutachten beihilfefähig. Die Kosten des Kurplans sind ebenfalls beihilfefähig. Zu den Fahrkosten, den Aufwendungen für Kurtaxe sowie Unterkunft und Verpflegung am Kurort oder seiner unmittelbaren Umgebung wird ein Zuschuss von 60 € täglich einschließlich der Reisetage gezahlt.

Der Zuschuss reduziert sich auf 40 € täglich, wenn zwei Familienmitglieder gemeinsam an einem Ort kuren oder die kurende Person mit einer medizinisch notwendigen Begleitperson gemeinsam in einem Zimmer oder einer Wohnung übernachtet. Bei mehr als zwei gleichzeitig kurenden Familienmitgliedern beträgt der Zuschuss unabhängig von der Gesamtzahl der Kurenden 120 € täglich.

Liegt eine Notwendigkeit vor wird ein Zuschuss gezahlt

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist und bei Kindern, bei denen die Amtsärztin bzw. der Amtsarzt bestätigt hat, dass für eine Erfolg versprechende Behandlung eine Begleitperson notwendig ist, wird zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Fahrkosten der Begleitperson ein Zuschuss von 40 € täglich gezahlt.

Ambulante Rehamaßnahmen

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen werden regelmäßig in Einrichtungen durchgeführt, in denen eine physikalisch-medizinische Therapie (Massagen, Bestrahlungen, Krankengymnastik, Bewegungs-, Beschäftigungs- und Sprachtherapie) im Vordergrund steht. Es kann sich hierbei auch um Einrichtungen handeln, die auch der stationären Rehabilitation dienen. Rehabilitationsleistungen können indikationsspezifisch, d. h. krankheitsbezogen z. B. als kardiologische oder orthopädische Rehabilitation, oder indikationsübergreifend typischerweise als geriatrische Rehabilitation erbracht werden.

Eine ambulante Rehamaßnahme ist beihilfefähig,

wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann,
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab) und
  • der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt hat und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfekasse anerkannt worden ist.

Es gilt zu beachten:

Antragstellung:
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kurmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die o.g. Voraussetzungen erfüllen muss, bei der Beihilfekasse zu stellen.

 

Antrittsfrist:
Nach Anerkennung der ambulanten Rehamaßnahme muss die oder der Erkrankte diese innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Bewilligungsbescheides antreten. In den Fällen einer ambulanten Anschlussheilbehandlung muss der Erkrankte diese spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung bzw. ambulanten Strahlen- oder Chemotherapie antreten. Andernfalls ist die Anerkennung als erloschen anzusehen und es muss gegebenenfalls ein erneutes Antragsverfahren eingeleitet werden.

Ist eine nicht zwingend sofort durchzuführende ambulante Rehabilitationsmaßnahme ausdrücklich für einen bestimmten Zeitraum (z. B. bei Lehrern in den Sommerferien) anerkannt und setzt sich der Beihilfeberechtigte über diese Terminierung hinweg, sind nur die Kosten für ärztliche Behandlung, Arzneimittel und Heilbehandlungen beihilfefähig, weil die Behandlung für den Zeitraum, in dem sie durchgeführt wurde, als nicht anerkannt anzusehen ist.

Eine ambulante Reha wird für 20 Kalendertage anerkannt.

Eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Anschlussheilbehandlung wird zunächst für 20 Behandlungstage anerkannt. Bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr dauert eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Anschlussheilbehandlung bis zu 30 Behandlungstage. Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt bei ambulanter Rehabilitationsmaßnahme eine Verlängerung bis zu zehn Behandlungstage verordnen; es bedarf dabei keiner weiteren Anerkennung durch die Beihilfestelle.

 

Verlängert ein Erkrankter eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Anschlussheilbehandlung über die vorgesehene Dauer hinaus, so sind nur die Kosten für ärztliche Behandlung, Arzneimittel und Heilbehandlungen beihilfefähig.

Beihilfefähig sind

Aufwendungen für ambulante Rehammaßnahmen nur, wenn sie in Einrichtungen durchgeführt werden, die mit einem Sozialversicherungsträger einen Versorgungsvertrag geschlossen haben. Die Einrichtung muss sich nicht an einem Kurort befinden.

Die Preise dieser Vereinbarung (Pauschale) sind bei der Beihilfenberechnung zugrunde zu legen. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.

Sollten bei ambulanten Rehamaßnahmen oder ambulanten Anschlussheilbehandlungen weitere Behandlungskosten (ärztliche Behandlung oder Heilbehandlung) anfallen, muss die Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt werden.

 

Die neben den reinen Behandlungskosten entstehenden Nebenkosten (z. B. Verpflegungskosten, Aufwendungen für die Benutzung eines Ruheraumes, Kurtaxe) sind - sofern in der Pauschalpreisvereinbarung nicht enthalten - bis 20 € täglich beihilfefähig.

 

Fahrtkosten sind mit den zu gewährenden Pauschalen abgegolten. Sollten, soweit die Einrichtung nicht über einen kostenlosen Fahrdienst verfügt, notwendige Fahrtkosten (für Hin- und Rückfahrten) in höherem Maße (z. B. mit einem Taxi) anfallen, dann sind diese bis zu einem Betrag von 40 € täglich beihilfefähig.

Liegt eine Notwendigkeit vor wird ein Zuschuss gezahlt

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist und bei Kindern, bei denen der Amtsarzt bestätigt hat, dass für eine Erfolg versprechende Behandlung eine Begleitperson notwendig ist, wird zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Fahrkosten der Begleitperson ein Zuschuss von 40 € täglich gezahlt.

Stationäre Rehamaßnahmen & Anschlussheilbehandlungen

Bei stationären Rehamaßnahmen werden Patient:innen in anerkannten Einrichtungen nicht nur behandelt, sie wohnen auch dort und werden rund um die Uhr versorgt.

Unter Anschlussheilbehandlungen versteht man Behandlungen in besonders spezialisierten Einrichtungen, in die Kranke unmittelbar anschließend an einen Krankenhausaufenthalt oder nach kurzer zeitlicher Unterbrechung eingeliefert werden. Gleichgestellt ist eine dortige Behandlung nach einer ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie.

Eine stationäre Rehamaßnahme ist beihilfefähig,

wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann,
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Die Amtsärztin oder der Amtsarzt sieht von der Frist ab) und
  • die zuständige Amtsärztin bzw. der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt hat und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfekasse anerkannt worden ist.

 

Ausnahme: Anschlussheilbehandlung
Dies sind Behandlungen in besonders spezialisierten Einrichtungen, in die jemand unmittelbar anschließend an einen Krankenhausaufenthalt oder nach kurzer zeitlicher Unterbrechung eingeliefert wird; gleichgestellt ist eine dortige Behandlung nach einer ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie.

Bei einer Anschlussheilbehandlung wird keine amtsärztliche Stellungnahme eingeholt. Auch die Fristeinhaltung von vier Jahren ist nicht zu beachten. Eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung des Krankenhauses (in der Regel vom Sozialdienst des Krankenhauses) ist ausreichend zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit.

Es gilt zu beachten:

Antragstellung:
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kurmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die o.g. Voraussetzungen erfüllen muss, bei der Beihilfekasse zu stellen.

 

Antrittsfrist:
Nach Anerkennung der stationären Rehamaßnahme muss die bzw. der Erkrankte diese innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Bewilligungsbescheides antreten. In den Fällen einer ambulanten Anschlussheilbehandlung muss die bzw. der Erkrankte diese spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung bzw. ambulanten Strahlen- oder Chemotherapie antreten. Andernfalls ist die Anerkennung als erloschen anzusehen und es muss gegebenenfalls ein erneutes Antragsverfahren eingeleitet werden.

Ist eine nicht zwingend sofort durchzuführende stationäre Rehabilitationsmaßnahme ausdrücklich für einen bestimmten Zeitraum (z. B. bei Lehrerinnen bzw. Lehrern in den Sommerferien) anerkannt und setzt sich die bzw. der Beihilfeberechtigte über diese Terminierung hinweg, kann zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Beförderung keine Beihilfe gezahlt werden, weil die Behandlung für den Zeitraum, in dem sie durchgeführt wurde, als nicht anerkannt anzusehen ist. Wird nur ein Teil der Behandlung außerhalb des genehmigten Zeitraums durchgeführt, sind die auf diesen Zeitraum entfallenden Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe nicht beihilfefähig.

Eine stationäre Reha wird für 23 Kalendertage anerkannt.

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder stationäre Anschlussheilbehandlung wird zunächst für 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage anerkannt. Verlängerungen der Dauer sind möglich, wenn eine Ärztin oder ein Arzt diese aus gesundheitlichen Gründen für dringend erforderlich hält. Diese Vorgaben gelten nicht für eine stationäre neurologische Frührehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung oder für eine stationäre Suchtrehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung, weil diese jeweils für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit anerkannt wird.

Beihilfefähig sind

Aufwendungen für stationäre Reha-Maßnahmen oder Anschlussheilbehandlungen nur, wenn sie in Einrichtungen durchgeführt werden, die die Voraussetzungen des § 107 Abs. 2 SGB V erfüllen. Diese Einrichtungen können nach § 111 SGB V einen Vertrag mit einem Sozialversicherungsträger abgeschlossen haben.

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Preisvereinbarung (Pauschale) beihilfefähig, die die Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat.

Die mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und Ähnliches.

Werden neben der vereinbarten Pauschale weitere Kosten (z. B. für ärztliche Behandlungen, Arzneimittel oder Heilbehandlungen), in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 % zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.

Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 120 € täglich, beihilfefähig.

Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.

Beihilfefähig sind außerdem die

  • Kosten für das amtsärztliche Gutachten (zum Beihilfebemessungssatz)
  • Aufwendungen für die Kurtaxe, wenn Kosten in Rechnung gestellt werden.

 

Beförderungskosten:
Zu den Kosten der Hin- und Rückfahrt einschließlich der Gepäckbeförderung wird ein Zuschuss von 100 € gezahlt, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen durch das amts- oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW erreicht werden kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der gewählten Einrichtung ein Zuschuss von 50 € gezahlt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von NRW werden pauschal 100 €, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet.

Zu den Beförderungskosten der Begleitperson wird ein Zuschuss in der gleichen Höhe gezahlt wie er für die erkrankte Person vorgesehen ist. Treten mehrere Personen (behandlungsbedürftige Person einschließlich Begleitperson) die stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder stationäre Anschlussheilbehandlung gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den oder die Mitfahrer zu jeweils 50 % gezahlt.

 

Abschlagszahlung:
Sofern Vorauszahlungen zu leisten sind oder die Rechnung bei Ende des Aufenthaltes sofort beglichen werden muss, kann auf Antrag auf die zu erwartende Beihilfe ein angemessener Abschlag gezahlt werden. Hierzu legen Sie bitte die Erklärung der Reha-Einrichtung und ggf. die Preisvereinbarung mit dem Sozialversicherungsträger vor.

Liegt eine Notwendigkeit vor wird ein Zuschuss gezahlt

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe der Begleitperson ein Zuschuss von 40 € täglich gezahlt. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, sind die genannten Aufwendungen einer Begleitperson nicht beihilfefähig.

Stationäre Mutter-/Vater-Kind-Kur

Bei stationären Mutter-/Vater-Kind Kuren werden auch die Kinder in anerkannten Einrichtungen in die medizinischen Maßnahmen eingebunden, stationär untergebracht und versorgt.

Eine Mutter-/Vater-Kind-Kur ist beihilfefähig,

wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann,
  • nicht im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (Ausnahme: Der Amtsarzt sieht von der Frist ab) und
  • der zuständige Amtsarzt durch ein Gutachten die medizinische Notwendigkeit bescheinigt hat und die Maßnahme vor dem Antritt von der Beihilfekasse anerkannt worden ist.

Es gilt zu beachten:

Antragstellung:
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Rehamaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die o. g. Voraussetzungen erfüllen muss, bei der Beihilfekasse zu stellen.

 

Antrittsfrist:
Nach Anerkennung der stationären Rehamaßnahme muss der Erkrankte diese innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Bewilligungsbescheides antreten. In den Fällen einer ambulanten Anschlussheilbehandlung muss der Erkrankte diese spätestens einen Monat nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung bzw. ambulanten Strahlen- oder Chemotherapie antreten. Andernfalls ist die Anerkennung als erloschen anzusehen und es muss gegebenenfalls ein erneutes Antragsverfahren eingeleitet werden.

Ist eine nicht zwingend sofort durchzuführende stationäre Rehabilitationsmaßnahme ausdrücklich für einen bestimmten Zeitraum (z. B. bei Lehrern in den Sommerferien) anerkannt und setzt sich der Beihilfeberechtigte über diese Terminierung hinweg, kann zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Beförderung keine Beihilfe gezahlt werden, weil die Behandlung für den Zeitraum, in dem sie durchgeführt wurde, als nicht anerkannt anzusehen ist. Wird nur ein Teil der Behandlung außerhalb des genehmigten Zeitraums durchgeführt, sind die auf diesen Zeitraum entfallenden Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe nicht beihilfefähig.

Eine Mutter-/Vater-Kind-Kur wird für 23 Kalendertage anerkannt.

Zu den Kosten einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes (Müttergenesungskur) oder einer stationären Mutter-/Vater-Kind-Kur werden Beihilfen bis zu einer Dauer von 23 Kalendertagen (bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen) einschließlich der Reisetage gezahlt. Eine Verlängerung der Dauer ist nicht vorgesehen. Wird eine Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur über die vorgesehene Dauer der Kur hinaus verlängert, so sind nur die Kosten für ärztliche Behandlung, Arzneimittel und Heilbehandlungen beihilfefähig.

Beihilfefähig sind

Aufwendungen für stationäre Müttergenesungskuren oder stationäre Mutter-/Vater-Kind-Kuren nur, wenn sie in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen durchgeführt werden, die Leistungen in Form von stationären Müttergenesungskuren oder stationären Mutter-/Vater-Kind-Kuren erbringen und einen Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V mit einem Sozialversicherungsträger abgeschlossen haben.

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Preisvereinbarung (Pauschale) beihilfefähig, die die Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat.

Die mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und Ähnliches.

Werden neben der vereinbarten Pauschale weitere Kosten (z. B. für ärztliche Behandlungen, Arzneimittel oder Heilbehandlungen), in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 % zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.

Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 120 € täglich, beihilfefähig.

Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.

Beihilfefähig sind außerdem die

  • Kosten für das amtsärztliche Gutachten (zum Beihilfebemessungssatz)
  • Aufwendungen für die Kurtaxe, wenn Kosten in Rechnung gestellt werden.

 

Mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder:
Für Aufwendungen von mitgenommenen nicht behandlungsbedürftigen Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr wird ein Zuschuss in Höhe von 40 € täglich gezahlt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten ist. Mit dem Satz von 40 € sind die Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Beförderung abgegolten.

 

Beförderungskosten:
Zu den Kosten der Hin- und Rückfahrt einschließlich der Gepäckbeförderung wird ein Zuschuss von 100 € gezahlt, wenn bei Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen durch das amts- oder vertrauensärztliche Gutachten im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens bestätigt wird, dass der gewünschte Heilerfolg nur durch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung außerhalb NRW erreicht werden kann. Ist dies nicht der Fall, wird unabhängig von dem Ort der gewählten Einrichtung ein Zuschuss von 50 € gezahlt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von NRW werden pauschal 100 €, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet.

Zu den Beförderungskosten der Begleitperson wird ein Zuschuss in der gleichen Höhe gezahlt wie er für die erkrankte Person vorgesehen ist. Treten mehrere Personen (behandlungsbedürftige Person einschließlich Begleitperson) die stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder stationäre Anschlussheilbehandlung gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den oder die Mitfahrer zu jeweils 50 % gezahlt.

 

Abschlagszahlung:
Sofern Vorauszahlungen zu leisten sind oder die Rechnung bei Ende des Aufenthaltes sofort beglichen werden muss, kann auf Antrag auf die zu erwartende Beihilfe ein angemessener Abschlag gezahlt werden. Hierzu legen Sie bitte die Erklärung der Reha-Einrichtung und ggf. die Preisvereinbarung mit dem Sozialversicherungsträger vor.

Liegt eine Notwendigkeit vor wird ein Zuschuss gezahlt

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe der Begleitperson ein Zuschuss von 40 € täglich gezahlt. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, sind die genannten Aufwendungen einer Begleitperson nicht beihilfefähig.

 

Begleitperson für krankes Kind:
Für Aufwendungen von nicht behandlungsbedürftigen Elternteilen als zwingend erforderliche Begleitperson für ein erkranktes Kind bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres wird ein Zuschuss in Höhe von 40 € täglich gezahlt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten ist. Mit dem Satz von 40 € sind die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe und Beförderung abgegolten.

Ambulante Psychotherapie

Seelische Erkrankungen werden durch die Psychotherapie ambulant oder auch stationär behandelt.

Für die Therapiearten

  • Tiefenpsychologie Psychotherapie
  • Analytische Psychotherapie
  • Verhaltenstherapie

ist eine vorherige Anerkennung durch die Beihilfestelle notwendig.

Es dürfen hierbei nicht zwei Behandlungsarten nebeneinander durchgeführt werden.

Aufwendungen für ambulante psychotherapeutische Leistungen sind nur beihilfefähig, wenn sie von einer Ärztin oder einem Arzt oder einer psychologischen Therapeutin bzw. eines psychologischen Therapeuten mit entsprechender Zulassung durchgeführt werden.

Aufbau einer Vertrauensbasis zwischen Patientin bzw. Patienten & Therapeutin bzw. Therapeuten

Probatorische Sitzungen dienen der Feststellung, welche Therapieart durchgeführt werden soll und ob das notwendige Vertrauen zwischen Patientin oder Patienten und Therapeutin bzw. Therapeuten hergestellt werden kann.

Aufwendungen für probatorische Sitzungen können ohne Genehmigung übernommen werden. Für die tiefenpsychologische Therapie und die Verhaltenstherapie sind fünf probatorische Sitzungen möglich.

Für die analytische Psychotherapie sind bis zu acht probatorische Sitzungen beihilfefähig.

Die Inanspruchnahme der probatorischen Sitzungen ist nicht an eine Therapeutin bzw. einen Therapeuten oder eine Therapieart gebunden. Es können pro Therapeutin oder Therapeuten und Therapieart fünf bzw. acht probatorische Sitzungen durchgeführt werden.

Es gilt zu beachten:

Antragstellung:
Bitte nutzen Sie zur Antragstellung den Vordruck „Antrag auf ambulante Psychotherapie“ (PDF, 661 KB, barrierearm).

Bitte reichen Sie diesen ausgefüllt und unterschrieben bei der kvw-Beihilfestelle ein. Die Therapeutin oder der Therapeut fügt dem Antrag einen Bericht für die Gutachterin oder den Gutachter in einem verschlossenen Umschlag bei.

 

Genehmigungsverfahren:
Zur Prüfung der beantragten Leistungen wird der Antrag an eine Gutachterin oder einen Gutachter weitergeleitet, der über die Anzahl der Sitzungen entscheidet.

Die Gutachterin oder der Gutachter prüft insbesondere die Anzahl der zu genehmigenden Sitzungen, sowie die Qualifikationen der Therapeutin oder des Therapeuten.

Die Beihilfekasse schließt sich der Entscheidung der Gutachterin oder des Gutachters an und erstellt eine entsprechende Bewilligung.

 

Besonderheit bei Verhaltenstherapie:
Wird ein Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie von der Therapeutin oder dem Therapeuten vermerkt, dass nicht mehr als zehn Sitzungen (+ fünf probatorische Sitzungen) erforderlich sind, erfolgt eine Bewilligung ohne Gutachter:innen-Verfahren.

Sollten im Anschluss weitere Sitzungen beantragt werden, ist das Gutachter:innen-Verfahren einzuleiten.

Die Höchstzahl der genehmigungsfähigen Sitzungen variiert

Die Höchstzahl der genehmigungsfähigen Sitzungen variiert

  • nach Art der Therapie
  • nach Alter der behandelten Person
  • danach, ob Einzelbehandlungen oder Gruppenbehandlungen durchgeführt werden

Die jeweils möglichen Höchstzahlen sind in § 4c und 4d BVO NRW aufgeführt. Darüber hinaus können in begründeten Ausnahmefällen weitere Sitzungen durch eine:n Gutachter:in genehmigt werden.

 

Verlängerung einer Psychotherapie
Sollen für eine bereits genehmigte Psychotherapie weitere Sitzungen beantragt werden, ist das Genehmigungsverfahren identisch zur Erstbeantragung einer Psychotherapie.

Bitte nutzten Sie hierfür ebenfalls den Vordruck „Antrag auf ambulante Psychotherapie“ (PDF, 661 KB, barrierearm).

Künstliche Befruchtung

Unter einer künstlichen Befruchtung werden medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft verstanden. Hiervon abzugrenzen sind Heilbehandlungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, so zum Beispiel hormonelle Stimulation, chirurgische Eingriffe oder psychotherapeutische Behandlungen. Eine künstliche Befruchtung liegt demnach erst zum Zeitpunkt der Folikelpunktion bzw. der (künstlichen) Insemination vor.

Aufwendungen für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) sind beihilfefähig, wenn die nachfolgenden Voraussetzungen erfüllt sind.

Hinweis:
Eine künstliche Befruchtung ist vor Behandlungsbeginn nicht durch die Beihilfekasse zu genehmigen. Es empfiehlt sich allerdings vor Behandlungsbeginn eine Kostenzusage zu beantragen, da die Beihilfezahlung an eine Vielzahl von Voraussetzungen geknüpft ist.

Aufwendungen für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind beihilfefähig,

wenn alle der nachfolgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

1. Aussicht auf Erfolg:
Die beihilfeberechtigte Person hat einen Nachweis durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt vorzulegen, dass eine ausreicheichende Aussicht auf Erfolg besteht und eine Schwangerschaft herbeigeführt werden kann.

Eine hinreichende Aussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn ihre wiederholte Durchführung nicht zu einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft geführt hat. Die Anzahl der Wiederholungen differenziert sich je nach Maßnahme:

Behandlungsmaßnahme Anzahl Wiederholungen
Insemination im Spontanzyklus
ohne hormonelle Stimulation
bis zu achtmal
Insemination mit hormoneller Stimulation bis zu dreimal
In-vitro-Fertilisation (IVF) bis zu dreimal
Intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal
Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) bis zu dreimal

 

Nach Geburt eines Kindes besteht, soweit alles Voraussetzungen gegeben sind, erneut ein Beihilfeanspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung. Dabei werden die der Geburt vorangegangen Behandlungsversuche nicht auf die vorstehende Anzahl der Versuche angerechnet. Dies gilt auch, wenn eine Schwangerschaft vorlag, die zu einer Fehlgeburt führte.

2. Ehe:
Die Personen, die diese Maßnahme in Anspruch nehmen wollen, müssen miteinander verheiratet sein.

Sollten noch keine Unterlagen darüber vorlegen, ist ggfs. eine Eheurkunde vorzulegen.

3. Ei- und Samenzellen der Ehegatten:
Es sind ausschließlich Ei- und Samenzellen der bzw. des Beihilfeberechtigten und ihrer Ehegattin bzw. seines Ehegatten zu verwenden. Dies ist entsprechend nachzuweisen.

Eine künstliche Befruchtung mit Spendersamen (heterologe Insemination und heterologe In-vitro-Fertilisation) ist daher nicht beihilfefähig.

4. Beratung:
Vor Behandlungsbeginn müssen sich die Ehegatten von einer unabhängigen Ärztin oder einem unabhängigen Arzt über die Behandlung unter Berücksichtigung der medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte unterrichten lassen.

Auch hierüber ist ein entsprechender Nachweis vorzulegen. Ausgenommen hiervon sind Inseminationen ohne Stimulationsverfahren.

5. Alter der Eheleute:
Der Eheleute müssen bei Behandlungsbeginn das 25. Lebensjahr vollendet haben. Die Ehefrau darf das 40. Lebensjahr, der Ehemann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Liegt nur bei einer Person die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.

Grundsätzlich werden keine Beihilfen gezahlt, wenn

  • Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergegangener, medizinisch nicht notwendigen Sterilisation durchgeführt werden
  • heterologe Inseminationen oder In-Vitro-Fertisilationen durchgeführt werden
  • es sich um eine Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen handelt (in medizinisch begründeten Fällen sind Ausnahmen möglich)

  • die gesetzliche Krankenkasse oder die freie Heilfürsorge bereits Leistungen gewährt

Es gilt zu beachten:

Bei der Zuordnung der Aufwendungen einer künstlichen Befruchtung wird – wie auch bei den gesetzlichen Krankenversicherungen – im Beihilferecht eine körperbezogene Betrachtungsweise verfolgt. Daher ist es wichtig, dass die entsprechenden Rechnungen getrennt für jede behandelte Person vorgelegt werden.

Anders als die gesetzliche Krankenversicherung und die Beihilfe wird bei der privaten Versicherung das Verursacherprinzip angewandt. Dies bedeutet, dass die private Krankenversicherung auch Aufwendungen erstattet, die bei der nicht versicherten Ehepartnerin oder dem nicht versicherten Ehepartner des „Verursachers“ entstehen. In Folge dessen müssen auch Nachweise über die Höhe der Krankenkassen- bzw. Krankenversicherungsleistungen beider Partner vorgelegt werden.

Für die Zuordnung der Aufwendungen der ICSI und IVF Behandlung ist das Kostenteilungsprinzip (körperbezogene Kostenteilung) wie folgt anzuwenden:

Kosten, die z.B. dem Mann zuzuordnen sind

  • Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens (Reifung der Samenzellen, ohne die eine Befruchtung der Eizelle nicht möglich ist)
  • Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Nummer 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die speziellen Risiken) und die gegebenenfalls in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung

Kosten, die z.B. der Frau zuzuordnen sind

  • Aufwendungen für die Beratung der Ehegatten nach Nummer 14 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahren, sondern auch auf die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen
  • Kosten der IVF einschließlich aller extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen, der Hormonbehandlung sowie der Beratung

 

Ansonsten werden extrakorporale („außerhalb des Körpers befindliche“) Maßnahmen demjenigen zugeordnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden: zum Beispiel Fertilitätsstörungen des Mannes, diesem.

Wichtig zu wissen..

  • nach Geburt eines Kindes besteht, soweit alle Voraussetzungen gegeben sind, erneut ein Beihilfeanspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung. Dabei werden die der Geburt vorangegangen Behandlungsversuche nicht auf die vorstehende Anzahl der Versuche angerechnet. Dies gilt auch, wenn eine Schwangerschaft vorlag, die zu einer Fehlgeburt führte.
  • da der In-Vitro-Fertilisation und der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion unterschiedliche Indikationen zu Grunde liegen, können diese nur alternativ angewandt werden. Ein Methodenwechsel ist zu beantragen.
  • besteht ein begründeter Verdacht aufgrund von Risikofaktoren, können die Aufwendungen für eine humangenetische Beratung und Untersuchung beihilfefähig sein.
  • sind Ehepersonen nicht selbst beihilfeberechtigt, können die Aufwendungen für diese berücksichtigt werden, sofern das Einkommen der Ehepartnerin oder des Ehepartners im vorangegangenen Kalenderjahr die Einkommensgrenze von 20.000 € nicht überschritten hat (siehe "Berücksichtigungsfähige Personen").

 

Korrektur der Sehschwäche mittels Laserbehandlung

Die Aufwendungen für eine Chirurgische Hornhautkorrektur einer Fehlsichtigkeit durch Laserbehandlung (z. B. LASIK oder vergleichbare Verfahren) ist gem. Anlage 6 zur BVO NRW nur unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig.

Aufwendungen für eine Korrektur der Sehschwäche mittels Laserbehandlung sind beihilfefähig, wenn

  • die Beihilfestelle diese (ggf. durch Beteiligung einer Amtsärztin oder eines Amtsarztes) vor Behandlungsbeginn genehmigt hat
  • die Korrektur der Sehschwäche durch Brille oder Kontaktlinsen nicht möglich ist und dieses durch eine augenärztliche Bescheinigung nachgewiesen wurde

 

Besonderheit Landesbedienstete:

Liegt die Sehschwäche unter drei Dioptrie, ist zusätzlich durch die Beihilfestelle die Zustimmung des Ministeriums der Finanzen einzuholen.

Implantatbehandlung

Zahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen – bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfestelle. Es erübrigt sich hier, Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen.

Aufwendungen für eine Implantatbehandung sind genehmigungspflichtig, wenn

Implantatbehandlungen hingengen sind dann genehmigungspflichtig, wenn von der Pauschalregelung abgewichen werden soll. Dies ist bei folgenden Indikationen möglich:

  1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in
    1. Tumoroperationen,
    2. Entzündungen des Kiefers,
    3. Operationen infolge großer Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
    4. Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
    5. angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
    6. Unfällen haben,
  2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
  3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
  4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken) oder
  5. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat)

Damit die Behandlung genehmigt werden kann, muss der kvw-Beihilfekasse ein Kostenvoranschlag vorgelegt werden, anhand dessen die Notwendigkeit der Behandlung sowie die Angemessenheit der Kosten geprüft werden.

Wird vor der Genehmigung mit der Behandlung begonnen, so kann die Behandlung nur noch im Rahmen des Pauschalbetrags anerkannt werden.

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