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Rund um die Beihilfe von A bis Z

Die häufigsten Beihilfeleistungen und wichtige Begriffe von A bis Z in einer praktischen Übersicht. Informieren Sie sich über Voraussetzungen und erfahren Sie mehr über die Hintergründe.

Beihilfeleistungen von A–Z

Die einzelnen Punkte sind zur allgemeinen Information bestimmt. Rechtsansprüche können Sie daraus nicht ableiten. Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Doppelnennungen (z. B. "Beihilfeberechtigte und Beihilfeberechtigter"); die verwendeten Bezeichnungen gelten jeweils für beide Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.

Arzneimittel

Im Grundsatz sind alle zugelassenen verschreibungspflichtigen Arzneimittel beihilfefähig (soweit sie nach der Arzneimittel-Richtlininie (AM-RL) nicht ausgeschlossen sind). Das bedeutet, sie dürfen nur bei Vorlage eines Rezeptes von einem Arzt oder Zahnarzt (nicht von einem Heilpraktiker) an den Patienten ausgegeben werden. Auch in Apotheken hergestellte Mischungen sind beihilfefähig, sofern verschreibungspflichtige Inhaltsstoffe Verwendung finden.

Arzneimittel unterliegen der Verschreibungspflicht, wenn sie die Gesundheit auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch gefährden können, sofern sie ohne eine ärztliche Überwachung angewendet werden.

Wirkstoffe, die nur ein geringes Risiko- oder Missbrauchspotenzial aufweisen, können als rezeptfreie, aber apothekenpflichtige Arzneimittel in Apotheken verkauft werden.

 

Nicht verschreibungspflichtige, aber apothekenpflichtige Arzneimittel:
Diese Medikamente sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Eine Ausnahme kann sich jedoch ergeben, wenn

  • Das jeweilige Arzneimittel muss zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten. 

(Erläuterung schwerwiegende Erkrankung: Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.)

(Erläuterung Therapiestandard: Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung einer in der Anlage des Medikamentenfragebogens genannten schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.)

oder

  • Das jeweilige Arzneimittel muss begleitend zu einer medikamentösen Haupttherapie mit einem verschreibungspflichtigen Arzneimittel eingesetzt werden (Begleitmedikation).

(Erläuterung Begleitmedikation: Das nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel muss in der Fachinformation des Hauptarzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben sein.)

oder

  • Das jeweilige Arzneimittel muss zur Behandlung der beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels auftretenden schwerwiegenden, schädlichen, unbeabsichtigten Reaktion eingesetzt werden (unerwünschte Arzneimittelwirkung).

 

Um eine beihilferechtliche Ausnahme bei einem nicht verschreibungspflichtigen, aber apothekenpflichtigen Arzneimittel prüfen zu können, ist der Vordruck "Ärztliche Bescheinigung bei der Verordnung von apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln" vom Arzt auszufüllen und zur Prüfung einzureichen.

 

Homöopathisch bzw. anthroposophische Arzneimittel:
Diese Arzneimittel sind für Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, als wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt und sind daher nicht beihilfefähig. Derzeit gelten lediglich Mistelpräparate zur Behandlung maligner Tumore als allgemein wissenschaftlich anerkannt.

 

Medizinprodukte:
Aufwendungen zu Medizinprodukten (keine zugelassenen Arzneimittel) sind nicht beihilfefähig es sei denn, sie sind in der Anlage V der jeweils aktuellen Fassung der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt.

 

Abführmittel:
Unabhängig von der Verschreibungsart sind bei über 18-jährigen Personen Abführmittel nicht beihilfefähig. Hiervon ausgenommen ist die Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase. Um eine beihilferechtliche Ausnahme bei einem nicht verschreibungspflichtigen aber apothekenpflichtigen Arzneimittel prüfen zu können, ist der Vordruck "Ärztliche Bescheinigung bei der Verordnung von apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln" ausfüllen zu lassen und zur Prüfung vorzulegen.

 

Erkältungsmittel:
Unabhängig von der Verschreibungsart sind bei über 18-jährigen Personen Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmitteln, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, sofern es sich nicht um schwerwiegende Gesundheitsstörungen handelt. Eine entsprechende ärztliche Bescheinigung ist vorzulegen.

 

Güter des täglichen Bedarfs:
Nicht beihilfefähig sind (unabhängig vom Alter des Beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Person) Aufwendungen für Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen. Dies sind z. B. Shampoo, Cremes, Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, so genannte Krankenkost und diätetische Lebensmittel einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder.

 

Kontrazeption:
Beihilfefähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete hormonelle Mittel zur Kontrazeption nur bei Personen bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres und ab Vollendung des 48. Lebensjahres. Die Altersgrenzen sind ausnahmsweise unbeachtlich, wenn Mittel zur Kontrazeption unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung mangels Alternative als Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet werden und die Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt wurde.

 

Lifestyle Produkte:
Aufwendungen für Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind nicht beihilfefähig. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz grundsätzlich durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen. Sie werden vorrangig zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls genutzt, zur Behandlung von Befunden angewandt, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder zur Anwendung bei kosmetischen Befunden genutzt, deren Behandlung in der Regel nicht notwendig ist. Hierzu gehören insbesondere Aufwendungen für Arzneimittel, die überwiegend zur

  • Behandlung der erektilen Dysfunktion,
  • der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz,
  • zur Raucherentwöhnung,
  • zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder
  • zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

 

Mund- und Rachentherapeutika:
Unabhängig von der Verschreibungsart sind bei über 18-jährigen Personen Mund- und Rachentherapeutika nicht beihilfefähig. Hiervon ausgenommen sind Behandlungen von Pilzinfektionen, geschwürigen Erkrankungen der Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals, Nasen- und Ohrenbereich. Eine entsprechende ärztliche Bescheinigung ist vorzulegen.

 

Rechtsgrundlagen:
- § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW in Verbinding mit der Anlage 2 zur BVO NRW
- Anlage V der AM-RL 

Ausland

Aufwendungen im Krankheits- oder Pflegefall, die im Ausland entstehen, sind bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die am inländischen Wohnort oder in dem am nächsten gelegenen geeigneten inländischen Behandlungsort beihilfefähig wären.

Aufwendungen, die für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU), einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz entstehen, sind grundsätzlich beihilfefähig. Ein Kostenvergleich mit Aufwendungen, die für die gleiche Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland entstehen würden, ist nicht erforderlich.

Übersteigen die Aufwendungen für eine Krankenbehandlung im Ausland den Betrag von 1.000 € je Krankheitsfall nicht, sind diese Aufwendungen beihilfefähig. Dies gilt nicht für Heilbehandlungen und Hilfsmittel (z. B. Hörgeräte), für die immer die beihilferechtliche Angemessenheit zu prüfen ist und die gegebenenfalls nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen beihilfefähig sind. Außerdem müssen Heilbehandlungen nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Andernfalls können die Aufwendungen beihilferechtlich nicht berücksichtigt werden.

 

Behandlung im Krankenhaus:
Abzuziehen sind die Selbstbehalte bei stationären Behandlungen für gesondert berechnete Unterkunft und/ oder Verpflegung (15 € täglich) und gesondert berechnete ärztliche Leistungen (10 € täglich) für insgesamt 20 Tage im Kalenderjahr.

Bei Behandlungen in anderen Krankenhäusern (d. h. außerhalb der o. g. Gebiete und in Privatkliniken) sind die Aufwendungen nur insoweit angemessen, als sie den Aufwendungen (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprechen, die in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch gleichwertige Behandlung entstanden wären. Abzuziehen ist auch hier der Selbstbehalt von 25 € täglich für höchstens 20 Tage im Kalenderjahr.

 

Beförderungskosten:
Beförderungskosten in Gebiete außerhalb der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz oder Rücktransportkosten aus diesen Gebieten sind nicht beihilfefähig.

 

Auslandskrankenversicherung:
Zur Absicherung von Krankheits-, Beförderungs- und Rücktransportkosten können Sie eine Auslandskrankenversicherung abschließen. Die jährlichen Versicherungsbeiträge sind bis zu einem Betrag von 10 € für den Beihilfeberechtigten und für jede berücksichtigungsfähige Person beihilfefähig. Im Versicherungsfall sind die Leistungen vorrangig in Anspruch zu nehmen.

 

Antragstellung:
Bei Auslandsrechnungen ist dem Beihilfeantrag eine Kopie des Erstattungsnachweises der Krankenversicherung (ggf. der Auslandskrankenversicherung) beizufügen. Den ausländischen Rechnungen/Belegen sind Übersetzungen beizufügen. Wenn kein Umrechnungskurs nachgewiesen wird (z. B. durch Umtauschbestätigung der Bank) sind Rechnungsbeträge in ausländischer Währung mit dem amtlichen Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, der am Tag der Beihilfefestsetzung maßgeblich ist.

 

Rechtsgrundlagen:
- §§ 4 und 10 BVO NRW

Beförderungskosten

Beförderungskosten für die Beförderung des Erkrankten und - falls erforderlich - einer Begleitperson sind nur bei Vorlage einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung beihilfefähig.

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die Benutzung privater Personenkraftwagen sowie regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel am Wohn-, Behandlungs- und Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfacher Entfernung bis zu 30 Kilometern.

Ausnahmen:
Bei Erkrankungen, die ansonsten die Beförderung mit einem Krankentransportwagen erforderlich machen (z. B. bei Dialyse-, Strahlen- oder Chemotherapie), können auch Aufwendungen für die Benutzung des privaten PKW bei einfacher Entfernung unter 30 Kilometern als beihilfefähig (zu je 0,30 € pro Kilometer) anerkannt werden.

 

Auswärtige Behandlung:
Wird das eigene Auto benutzt, ohne dass hierfür eine Notwendigkeit besteht, so sind die Kosten beihilfefähig, die bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels entstanden wären.
Wird das Auto aus zwingenden medizinischen Gründen benutzt, so sind die entstandenen Aufwendungen, höchstens bis 0,30 € je gefahrenen Kilometer zu berücksichtigen

 

Taxi oder Krankenwagen:
Aufwendungen für die Benutzung eines Taxis oder eines Krankenwagens sind beihilfefähig, wenn ärztlicherseits bescheinigt wird, dass wegen des Gesundheitszustandes der erkrankten Person ein anderes Beförderungsmittel nicht benutzt werden konnte.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs.1 Nr. 11 BVO NRW

Digitale Gesundheitsanwendungen

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind Medizinprodukte, die dazu bestimmt sind, Erkrankungen zu lindern, zu überwachen oder die Diagnosestellung zu unterstützen, und die dabei maßgeblich auf digitaler Technologie beruhen („App auf Rezept“).

Seit Mitte 2020 haben gesetzlich versicherte Personen einen gesetzlichen Anspruch auf die Versorgung mittels DiGA. Diese Aufwendungen sind gem. § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW analog der GKV beihilfefähig.

 

Voraussetzungen:

  • Digitale Gesundheitsanwendungen sind durch eine Ärztin, einen Arzt oder Psychotherapeutin, Psychotherapeuten schriftlich zu verordnen. Die DiGA´s sind dabei nur bei vorliegen der hierfür vorgesehenen Diagnosen beihilfefähig. Daher muss auf der Verordnung die vorliegede Diagnose aufgeführt werden
  • Auch muss die DiGA dauerhaft in das vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte geführte Verzeichnis nach § 139e SGB V aufgenommen worden sein

Ob die zutreffende DiGA dauerhaft aufgenommen wurde und die Indikation die Nutzung der DiGA erlaubt, können Sie im offiziellen Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nachlesen.

Erfüllen Sie alle Voraussetzungen, können Sie die APP als Privatpatient kaufen. Legen Sie die Kopie der Rechnung bzw. der Bestätigungsmail über den Kauf der APP zusammen mit der Verordnung einschließlich der Diagnose zur Zahlung der Beihilfe vor.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW und § 33a SGB V bzw. die FHVOPol

Familien- und Hauspflegekraft

Die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft sind beihilfefähig, wenn der den Haushalt führende berücksichtigungsfähige Familienangehörige oder der den Haushalt führende Beihilfeberechtigte wegen einer stationären Unterbringung  oder ambulanten Rehabilitationsmaßnahme den Haushalt nicht weiterführen kann.

Die Aufwendungen sind bis zu einem Betrag von 11 € je Stunde, höchstens jedoch 88 € täglich, beihilfefähig. Maßgeblich ist der Beihilfebemessungssatz der erkrankten Person. 

 

Voraussetzungen und Bewilligungsdauer:
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Kosten einer Familien- und Hauspflegekraft ist,

  • dass die den Haushalt führende Person - ausgenommen sie ist alleinerziehend und alleinstehend – nicht oder nur geringfügig im Sinne des § 8 SGB IV erwerbstätig ist
  • soweit mehrere teilzeitbeschäftigte Personen den Haushalt führen, die Erwerbstätigkeit dieser Personen insgesamt nicht mehr als 120 % der durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit einer Vollzeitstelle (40 Stunden/Woche) erreicht,
  • im Haushalt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die vorübergehend pflegebedürftig ist oder das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,
  • und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. 

 

Sofern die Voraussetzungen für eine Beihilfengewährung zu den Kosten einer Familien- und Hauspflegekraft vorliegen, gilt folgendes:

  • Während einer stationären Unterbringung ergibt sich keine Beschränkung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Familien- und Hauspflegekraft auf eine nach Wochen oder Monaten bestimmte Zeitdauer.
  • Bis zu 28 Tage nach Ende der stationären Unterbringung sind die Kosten beihilfefähig, sofern die erkrankte Person die Haushaltsführung nicht sofort wieder aufnehmen kann.
  • Eine zeitliche Beschränkung der Beihilfefähigkeit ist auch nicht bei Vermeidung eines stationären Krankenhausaufenthaltes (z. B. Liegeschwangerschaft) sowie bei Alleinstehenden und Alleinerziehenden, wenn eine Hilfe zur Führung des Haushalts erforderlich ist.
  • Ohne dass eine stationäre Unterbringung einer den Haushalt führenden Person vorliegt, sind die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft bis zu 28 Tage nach dem Tag einer ambulanten Operation beihilfefähig.

 

Führung des Haushalts durch nahe Angehörige:
Die Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft können nicht als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nahe Angehörige den Haushalt führen.
Nahe Angehörige sind der Ehepartner, die eingetragene Lebenspartnerin, der eingetragene Lebenspartner, Kinder, Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister, Verschwägerte ersten Grades sowie Schwager und Schwägerin. Eine entsprechende Erklärung ist neben einer Quittung über die tatsächliche Entschädigungshöhe dem Beihilfeantrag beizufügen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 6 BVO NRW

Femtosekundenlaser

Die Verwendung eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation ist beihilfefähig.

Damit die Abrechnung problemlos erfolgen kann, ist Folgendes zu beachten:

Bei der Anwendung des Lasers handelt es sich lediglich um eine besondere methodische Ausführung eines Einzelschritt. Hierfür kann der Laser-Zuschlag nach Nr. 441 GOÄ neben der eigentlichen Kataraktoperation (Nr. 1375 GOÄ) angesetzt werden.

Eine Analogabrechnung der Ziffern 5800 bzw. 5855 GOÄ ist unzulässig.

 

Rechtsgrundlage:

- BGH, Urteile vom 14. Oktober 2021 - III ZR 350/20; III ZR 353/20

Früherkennung und Vorsorge von Krankheiten

Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sind beihilfefähig.

Hierzu zählen insbesondere Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen, zur Krebsvorsorge, zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Zuckerkrankheit.

 

Rechtsgrundlage:
- § 3 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW

Geburt

Zu den Kosten für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung wird bei Geburten ein Zuschuss in Höhe von 170 € je Kind gewährt.

 

Antragstellung:
Bitte nutzen Sie den Antrag auf Zahlung einer Beihilfe und machen Sie insbesondere Angaben zu den unter Nr. 9 aufgeführten Fragen und fügen Sie eine Geburtsurkunde des Kindes bei.
Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält die Mutter den Zuschuss.

 

Hebamme:
Zu den beihilfefähigen Aufwendungen für die Betreuung durch eine Hebamme wird auf die Hebammengebührenordnung NRW verwiesen.

Aufwendungen, insbesondere für die Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik, können im Rahmen der Hebammengebührenordnung NRW als beihilfefähig anerkannt werden. Aufwendungen, die nicht in der HebGO aufgeführt sind (z. B. Geburtsvorbereitungskurs für Männer), können nicht anerkannt werden.

 

Rechtsgrundlage:
- § 9 BVO NRW
- Hebammengebührenordnung

Gesundheits- und Präventionskurse

Je Kalenderjahr wird zu den Aufwendungen (ab 01.01.2020) für die Teilnahme an bis zu zwei Gesundheits- oder Präventionskursen zu den Bereichen Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum ein Zuschuss von bis zu 75 € je Kurs gezahlt.

Bietet der Dienstherr im Rahmen seines Betrieblichen Gesundheitsmanagements vergleichbare Kurse an, werden diese angerechnet.

 

Voraussetzung:
Der in Anspruch genommene Kurs ist von einer gesetzlichen Krankenkasse als förderwürdig (Nachweis des Kursveranstalters muss beigefügt werden) anerkannt und die Teilnahme an mindestens 80 % der Kurseinheiten eines Kurses wird nachgewiesen.

Die Aufwendungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Kurs beendet wurde.

 

Hinweis für Gesetzlich versicherte Beihilfeberechtigte:
Dieser Personenkreis hat keinen Anspruch auf einen Zuschuss, da diesen Personen als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung dem Grunde nach einen Anspruch auf Leistungen im Sinne des § 20 SGB V oder vergleichbare freiwillige Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zusteht.

 

Rechtsgrundlage:
- Anlage 8 zur BVO NRW

Hebamme

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen für die Betreuung durch eine Hebamme wird auf die Hebammengebührenordnung NRW verwiesen.

Aufwendungen, insbesondere für die Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik, können im Rahmen der Hebammengebührenordnung NRW als beihilfefähig anerkannt werden. Aufwendungen, die nicht in der HebGO aufgeführt sind (z. B. Geburtsvorbereitungskurs für Männer), können nicht anerkannt werden.

 

Rechtsgrundlage:
- Hebammengebührenordnung

Heilbehandlungen

Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilbehandlungen sind nur im Rahmen der in Anlage 5 der BVO NRW "Aufwendungen für Heilbehandlungen durch nichtärztliche Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer" genannten Voraussetzungen zu Leistungserbringern, Höchstbeträgen und Umfang beihilfefähig. 

 

Wissenschaftliche Anerkennung:
Beihilfen können grundsätzlich nur zu wissenschaftlich anerkannten Heilbehandlungen gezahlt werden. Heilbehandlungen, die wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung oder fehlender Notwendigkeit beihilferechtlich nicht oder teilweise nicht berücksichtigt werden können, ergeben sich aus der nicht abschließenden Anlage 6 zur BVO NRW.

 

Hinweise zur Antragstellung:
Bitte legen Sie die Rechnung über die erbrachten Heilbehandlungen zusammen mit der ärztlichen Verordnung (das Ausstellungsdatum der Verordnung muss vor dem Datum der ersten Behandlung oder am Tag der ersten Behandlung liegen) und einem Nachweis über die Behandlungstage vor.

 

Rechtsgrundlage:
- Anlage 5 zur BVO NRW
- Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen

Heilpraktiker

Beihilfefähig sind ausschließlich die in dem Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistungen mit den hierzu benannten Höchstbeträgen. Weitere Leistungen und höhere Honorarvergütungssätze sind nicht beihilfefähig. 

Aufwendungen für homöopathische bzw. anthroposophische Arzneimittel sind nicht beihilfefähig. Bitte beachten Sie hierzu unsere Ausführungen unter dem Punkt: "Arzneimittel"

 

Rechtsgrundlage:
- §§ 3 und 4 BVO NRW
- Gebührenverzeichnis für Heilpraktikerleistungen NRW

Hilfsmittel

Hilfsmittel (zu denen auch Körperersatzstücke, Kontrollgeräte sowie Apparate zur Selbstbehandlung zählen), die über eine GKV-Hilfsmittelnummer verfügen, sind grundsätzlich beihilfefähig. Hilfsmittel müssen ärztlich verordnet sein. Die Kosten für Anschaffung und Reparatur von Hilfsmitteln sind beihilfefähig. Für notwendige Reparaturen ist keine ärztliche Verordnung erforderlich. Mietgebühren für Hilfsmittel sind beihilfefähig, sofern sie insgesamt nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind.

Eine Mehrfachversorgung mit Hilfsmitteln ist rechtlich zugelassen, wenn neben der Versorgung im häuslichen Bereich (Erstversorgung) eine Zweitversorgung z. B. für Kindergarten oder Schule erforderlich ist und das Hilfsmittel aufgrund Größe oder Gewicht nicht zumutbar transportiert werden kann.

Hilfsmittel von mehr als 1.000 € sind nur beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat. Dies gilt nicht für Hilfsmittel, die in der Anlage 3 zur BVO NRW oder im Hilfsmittelkatalog der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung namentlich aufgelistet sind. Eine vorherige Anerkennung durch die Beihilfekasse ist ansonsten nicht erforderlich.

 

Nicht beihilfefähige Hilfsmittel:
Gegenstände, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung benutzt werden oder die einen Gegenstand der allgemeinen Lebenshaltung ersetzen können (z. B. Bandscheibenmatratzen, Gesundheitsstrümpfe, Gesundheitsschuhe, Heizkissen, Fieberthermometer, Waagen, Bestrahlungslampen, Luftreinigungsgeräte, Rheumadecken, Rheumaunterwäsche, Wärmeflaschen, oder Matratzen u. ä.)

 

Beihilfefähige Höchstbeträge:

Hilfsmittel

beihilfefähiger Höchstbetrag

Allergiebettbezüge
(Komplettset Encasings)

120 € (Doppelbett 240 €)1

Autokindersitz für Kinder mit Behinderung

Eigenanteil2

Blutdruckmessgerät

50 €

Blutzuckermessgerät (konventionell)

100 €

Blutzuckerteststreifen

0,70 € (je Teststreifen)

Brustprothesen

Eigenanteil3

Hörgerät

1.500 € (je Ohr)4

Perücke

1.200 € (800 € bis zum vollendeten 14. Lebensjahr)5

Therapiedreirad o. -tandem, Handy-Bike

Grundpreis der einfachsten Ausführung6

Neurodermitis-Overall

80,00 €7

orthopädische Maßschuhe

Grundpreis für normale Fußbekleidung8

Spezial-Schuhe

Eigenanteil9

 

1) Encasings bestehen aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug. Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf der Mindestnutzungsdauer beihilfefähig. Die Mindestnutzungsdauer beträgt

  • 2 Jahre bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
  • 4 Jahre bei Kindern bis zum vollendeten 16 Lebensjahr
  • 6 Jahre bei Personen ab dem 17. Lebensjahr

2) Als Kürzungsbetrag ist bei einem Autokindersitz einschließlich Zubehör ein Eigenanteil von 150  € zu berücksichtigen.

3) Als Kürzungsbetrag ist bei Brustprothesenhalter ein Eigenanteil von 30 € und bei Badeanzügen, Bodys oder Korseletts für Prothesen ein Eigenanteil von 60 € zu berücksichtigen.

4) Mit diesem Betrag sind sämtliche Nebenkosten (z. B. Otoplastik, Fernbedienung) abgegolten. Die Mindesttragedauer beträgt fünf Jahre.

5) bei krankhaftem entstellendem Haarausfall (z. B. Alopecia areata), einer erheblichen Verunstaltung (z.B. infolge Schädelverletzung), oder totalem oder weitgehendem Haarausfall (z. B. auf Grund einer Chemotherapie).

Aufwendungen für eine Zweitperücke sind nur beihilfefähig, wenn die Tragedauer laut ärztlichem Attest den Zeitraum von 12 Monaten überschreiten wird.

Die Kosten für die Ersatzbeschaffung einer Perücke sind beihilfefähig, wenn seit der vorangegangenen Beschaffung mindestens 12 Monate, bei der gleichzeitigen Nutzung von zwei Perücken mindestens 24 Monate vergangen sind. Dies gilt nicht bei Kindern, deren Kopfform sich verändert hat.

6) Von dem Grundpreis ist als Selbstbehalt für die häusliche Ersparnis (Anschaffung eines normalen Fahrrades) für einen Erwachsenen ein Betrag von 700 € und für ein Kind (bis zum vollendeten 14 Lebensjahr) von 300 € in Abzug zu bringen. Für ein Hilfsmittel mit Elektrounterstützung (medizinische Notwendigkeit muss hinreichend begründet sein) ist ein einheitlicher Selbstbehalt von 2.000 € in Abzug zu bringen. Auf Grund der jeweiligen Körperbehinderung notwendige Zusatzkosten für Sonderausstattungen sind dem Grundpreis hinzuzurechnen.

7) Bei an Neurodermitis erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr.

8) Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70 € (für Hausschuhe 30 €) und bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr 40 € (für Hausschuhe 20 €) anzusetzen.

9) Der Eigenbehalt für Spezialschuhe für Diabetiker beträgt 70 €. Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkschäden, Achillessehnenschäden oder Lähmungszuständen sind beihilfefähig, eine gleichzeitige Versorgung mit Orthesen oder Orthesenschuhen ist ausgeschlossen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW
- Anlage 3 zur BVO NRW

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Unter individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL, sind alle Leistungen zu verstehen, die nicht zum festgeschriebenen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören, die eine Kasse also nicht zahlen muss. Sie werden auch als „Selbstzahlerleistungen“ bezeichnet.

Der Gemeinsame Bundesausschuss, kurz G-BA, ist das zentrale Entscheidungsgremium des Gesundheitswesens: Er legt im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen fest, welche medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen müssen. Leistungen, die der G-BA als Kassenleistung ablehnt oder über die er noch keine Entscheidung getroffen hat, werden oft als IGeL angeboten.

Beispiele hierfür sind

  • Professionelle Zahnreinigung
  • Ultraschall der Eierstöcke oder der Brust zur Krebsfrüherkennung
  • Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung

 

Grundsätzlich sind Aufwendungen, die in Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) entstehen, bei pflichtversicherten Personen nicht und bei freiwillig versicherten Personen nur beihilfefähig, solange sie medizinisch notwendig sind. Die Aufwendungen sind daher immer individuell zu prüfen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 3 Abs. 3 BVO NRW

Impfungen

Aufwendungen für Schutzimpfungen (auch aus Anlass von Auslandsreisen) sind beihilfefähig, soweit sie nach den jeweils gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) öffentlich empfohlen werden (z. B. Grippeschutzimpfung, Tetanus, Polio, Mumps-Masern-Röteln, Diphtherie).

 

Rechtsgrundlage:
- § 3 Abs. 1 Nr. 5 BVO NRW

Krankenhausaufenthalt

Ein stationärer Krankenhausaufenthalt ist dem Grunde nach beihilfefähig.

Ist aus medizinischen Gründen die Mitaufnahme einer Begleitperson notwendig, so kann das Krankenhaus für Unterkunft und Verpflegung dieser Begleitperson 45 € in Rechnung stellen. Dieser Betrag ist ebenfalls beihilfefähig.

 

Selbstbehalte:
Erstattet werden können zunächst die allgemeinen Krankenhausleistungen.

Für einige Aufwendungen verbleibt jedoch ein Selbstbehalt, den Sie für max. 20 Tage selber tragen müssen, z. B.

  • bei Inanspruchnahme einer chefärztlichen Behandlung wird ein Selbstbehalt in Höhe von 10 €/Tag berücksichtigt
  • bei Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers wird ein Selbstbehalt in Höhe von 15 €/Tag berücksichtigt
  • bei Besuch einer Privatklinik wird ein Selbstbehalt in Höhe von 25 €/Tag berücksichtigt

Aufwendungen für ein Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig. Hier wird lediglich der Betrag eines Zweibettzimmers als angemessen anerkannt.

 

Privatklinik:
Suchen Sie für Ihre Behandlung eine Privatklinik auf, so werden die entstanden Kosten nur insoweit als angemessen anerkannt, wie sie auch in der nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung entstehen würden. Eine Klinik der Maximalversorgung ist i. d. R. ein Universitätsklinikum.

Zudem sind hier die o.g. Selbstbehalte zu beachten.

 

Kostenzusage:
Ist ein stationärer Krankenhausaufenthalt geplant, kann hierzu im Vorfeld eine Kostenzusage eingeholt werden. Hierfür ist die medizinische Notwendigkeit durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung oder Einweisung nachzuweisen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW

Künstliche Befruchtung

Erfahren Sie im Bereich "Genehmigungspflichtige Leistungen" mehr über die Beihilfefähigkeit einer künstlichen Befruchtung.

Osteopathische Behandlung

Osteopathische Behandlungen sind je nach Leistungserbringer im Rahmen der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH), nach analogen Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder nach Anlage 5 zur BVO NRW abrechenbar. 

 

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Osteopathie ist unterschiedlich zu beurteilen

Physiotherapeut:
Führt dieser Osteopathie durch, ist eine ärztliche Verordnung notwendig und die Aufwendungen sind nach Ziffer 12 des Leistungsverzeichnisses für ärztlich verordnete Heilbehandlungen nach der Anlage 5 zur BVO NRW „Manuelle Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen (mit einer Mindestbehandlungsdauer von 30 Minuten) in Höhe von bis zu 29,70 € beihilfefähig.

 

Heilpraktiker:
Führt dieser Osteopathie durch, sind die Aufwendungen nach den Nrn. 35.1 bis 35.6 des beihilferechtlichen Gebührenverzeichnisses NRW für Heilpraktikerleistungen (Anlage 4 zur BVO NRW), welches ausschließlich Leistungen im Rahmen der parietalen Osteopathie (Bindegewebe, Muskulatur, Gelenke) umfasst, wie folgt beihilfefähig:

Nr.

Osteopathische Behandlung

Höchstbetrag

35.1

des Unterkiefers

11,00 €

35.2

des Schultergelenkes und der Wirbelsäule

21,00 €

35.3

der Handgelenke, des Oberschenkels, des Unterschenkels, des Vorderarmes und der Fußgelenke

21,00 €

35.4

des Schlüsselbeins und der Kniegelenke

12,00 €

35.5

des Daumens

10,00 €

35.6

einzelner Finger und Zehen

10,00 €

 

Arzt:
Aufwendungen für eine osteopathische Behandlung durch einen Arzt sind grundsätzlich beihilfefähig. Voraussetzung ist, dass diese entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden. Grundsätzlich ist das Honorar liquidationsberechtigter Ärzte bis zum 1,8/2,3fachen Satz der GOÄ beihilfefähig (beziehungsweise 1,15fachem Gebührensatz bei medizinischen Laborleistungen). Die Beihilfefähigkeit von erhöhten Steigerungssätzen wird bei Vorlage der Rechnung auf die medizinische und personenbezogene Begründung überprüft.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4i BVO NRW
- Anlagen 4 und 5 zur BVO NRW

Palliativ- und Hospizversorgung

Ambulante Palliativversorgung:
Aufwendungen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und Aufwendungen einer spezialisierten ambulanten pädiatrischen (auf Kinder bezogene) Palliativversorgung sind beihilfefähig. Die Versorgung zielt darauf ab, Erkrankte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung in ihrer vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu betreuen.

Die Versorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen. Neben den Arztkosten sind die übrigen Kosten der Versorgung in der Höhe beihilfefähig, wie sie die gesetzlichen Krankenkassen mit den Leistungserbringern vereinbart haben.

 

Stationäre Unterbringung in einem Hospiz:
Aufwendungen für eine (teil-)stationäre Unterbringung in einem Hospiz sind für die ersten neun Monate (in einem Kinderhospiz für die ersten 18 Monate) grundsätzlich wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung beihilfefähig. Lediglich die Selbstbehalte für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen (gesonderte Unterbringung in einem Zweibettzimmer und/oder ärztliche Be-handlung) werden nicht in Abzug gebracht.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO NRW
- Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung

Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

Erfahren Sie im Bereich "Beihilfen bei Pflegedürftigkeit" mehr über die beihilfefähigen Leistungen im Rahmen einer Pflegebedürftigkeit.

Polizeikräfte

Allgemeines:
Bei Polizeikräften übernimmt der Dienstherr die Krankheitskosten in vollem Umfang. Das bedeutet, dass diese sich nicht privat oder gesetzlich krankenversichern müssen.

Die sog. Freie Heilfürsorge kann jedoch nur während der aktiven Dienstzeit in Anspruch genommen werden. Mit Eintritt in den Ruhestand müssen Polizeikräfte demnach wieder krankenversichert sein. Hierfür ist es sinnvoll, eine Anwartschaftsversicherung abzuschließen.

Die Freie Heilfürsorge wird nur für den jeweiligen Beamten gewährt und erstreckt sich nicht auf Familienmitglieder. Berücksichtigungsfähige Angehörige müssen demnach restkostenversichert sein.

 

Auswirkungen auf den Beihilfeanspruch:
Die Freie Heilfürsorge ist dem Beihilfeanspruch gegenüber vorrangig. Da sie analog der gesetzlichen Krankenkassen erstattet, besteht bei Aufwendungen, für die die Freie Heilfürsorge bereits aufgekommen ist, kein Beihilfeanspruch mehr.

Findet keine Erstattung durch die Freie Heilfürsorge statt, z. B. bei IGeL-Leistungen, so wird hierfür die Beihilfefähigkeit geprüft.

Somit können insbesondere bei Inanspruchnahme folgender Leistungen Beihilfen gezahlt werden:

  • beihilfefähige Sonderleistungen im Krankenhaus, wie z. B. Zweitbettzimmer oder Chefarztbehandlungen

Beihilfefähig sind hierbei die Mehrkosten gegenüber den Leistungen der Freien Heilfürsorge. Wie bei anderen Krankenhausaufenthalten werden auch hier Selbstbehalte in Abzug erbracht.

  • private Konsultation eines Arztes

Auch hier sind lediglich die Mehrkosten dessen, was die Freie Heilfürsorge zahlen würde, beihilfefähig.

  • Besuch eines Heilpraktikers
  • Familien- und Hauspflegekraft
  • Eingliederung von Zahnersatz einschl. Implantaten

Beihilfefähig sind hier die notwendigen und angemessenen Kosten, die die Leistungen der Freien Heilfürsorge übersteigen.

  • nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch, künstliche Befruchtung oder durch eine  Krankheit erforderliche Sterilisation
  • Mutter-/Vater-Kind-Kuren
  • Kosten für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung

Auch sind Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die nicht unter die Freie Heilfürsorge fallen, beihilfefähig.

 

Zuständigkeit der kvw-Beihilfekasse:
Die kvw-Beihilfekasse ist für Polizisten und Polizistinnen im aktiven Dienst zuständig. Mit Beginn des Ruhestands wechselt die Zuständigkeit zum Landesamt für Besoldung und Versorgung NRW.

 

 

Ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen

Erfahren Sie im Bereich "Genehmigungspflichtige Leistungen" mehr über die ambulaten und stationären Rehabilitationsmaßnahmen.

Rehabilitationssport und Funktionstraining

Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und Funktionstraining (dazu zählt auch Koronarsport und Rheumaliga) sind nur beihilfefähig, wenn dieser unter Betreuung und Überwachung durch Ärzte oder Physiotherapeuten durchgeführt wird.

Es können nur die Gebühren als beihilfefähig anerkannt werden, die der Veranstalter für gesetzlich versicherte Teilnehmer mit den Rehabilitationsträgern vereinbart hat. Dieser Satz ist durch das Beifügen eines entsprechenden Nachweises zu belegen.

 

Rechtsgrundlage:
 - § 6d BVO NRW

Brille

Erstbeschaffung:
Die erstmalige Beschaffung einer Sehhilfe bedarf immer einer ärztlichen Verordnung. Der Arzt bestimmt, ob z. B. eine Brille oder Kontaktlinsen indiziert sind. Der Arzt entscheidet auch darüber, ob Prismengläser oder getönte Gläser erforderlich sind.

 

Beihilfefähige Kosten (Pauschalregelung):
Grundsätzlich sind Sehhilfen im angemessenen Umfang beihilfefähig. Wobei nur die angemessenen Kosten

  • einer Erst- oder Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen (Jahres-, Monats-, Tages- oder Einmallinsen) für einen Zeitraum von 24 Monaten (170 € je Auge) und
  • einer Ersatzbeschaffung einer Brille, bei unveränderter Sehschärfe nach drei Jahren (220 € bzw. 250 € je Brillenglas)

durch die BVO NRW definiert sind.

Um einen einheitlichen Umgang der angemessenen Kosten für Brillengläser gewährleisten zu können, hat die kvw-Beihilfekasse Pauschalen eingeführt. Neben dem Einstärken- oder Mehrstärkenglas, beinhaltet die Pauschale auch die Kosten für die Glaseigenschaften Kunststoff, Härtung und Entspiegelung.

Die Höhe der Pauschale wurde auf Basis der Bundesbeihilfeverordnung ermittelt und unter Berücksichtigung der Spezifika der Beihilfeverordnung NRW mit einem 20%-Zuschlag erhöht.

Berücksichtigung finden die festgelegten Pauschalen bei einer Erstbeschaffung oder einer Ersatzbeschaffung mit Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert). Eine Unterscheidung erfolgt nur zwischen Einstärkengläser und Mehrstärkengläser mit jeweils unter oder über 6 Dioptrien:

Glas

Höchstbetrag
je Glas

Einstärkenglas unter 6 Dioptrien
Nah- oder Fernglas

150 €

 

Einstärkenglas ab 6 Dioptrien
Nah- oder Fernglas

175 €

 

Mehrstärkenglas unter 6 Dioptrien
Bifokal-, Trifokal-, Gleitsichtglas

240 €

 

Mehrstärkenglas ab 6 Dioptrien
Bifokal-, Trifokal-, Gleitsichtglas

265 €

 

 

Pauschalen für Tönung und Prismengläser:
Bei zwingender medizinischer Indikation sind zusätzlich für Prismengläser 25 € je Glas oder getönte Gläser 15 € je Glas beihilfefähig.

 

Ersatzbeschaffung:

  1. Die Ersatzbeschaffung von Sehhilfen (2 Brillengläser/Kontaktlinsen) ist erst ab einer Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert) im angemessenen Umfang beihilfefähig. Eine Änderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn z. B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben. Die Kosten sind im Rahmen der Pauschalregelung beihilfefähig.
  2. Bei unveränderter Sehschärfe sind die Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Brillengläsern drei Jahre nach der Erst- bzw. Folgebeschaffung bis zu einem Höchstbetrag von 220 € je Brillenglas (unter 6 Dioptrien) oder 250 € je Brillenglas (ab 6 Dioptrien) beihilfefähig.
  3. Aufwendungen für Kontaktlinsen sind bei gleichbleibender Sehschärfe zwei Jahre nach der Erst- bzw. Folgebeschaffung bis zu einem Betrag von 170 € je Kontaktlinse beihilfefähig.

Für die Ersatzbeschaffung einer Sehhilfe – mit Ausnahme von Prismenbrillen – reicht die Refraktionsbestimmung (Sehschärfenbestimmung) durch einen Augenoptiker aus.

HINWEIS:
Bei Kindern, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist die Ersatzbeschaffung einer Brille auch ohne Änderung der Sehschärfe beihilfefähig.

 

Brillenfassung:
Aufwendungen für ein Brillengestell sind bis zu 70 € beihilfefähig. Reparaturen von Brillenfassungen sind ebenfalls bis zu einem Betrag von 70 € beihilfefähig.

 

Refraktion:
Die Aufwendungen für die Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker sind bis zu 13 € je Sehhilfe beihilfefähig.

 

Einschleifen von Gläsern:
Das Einschleifen von Brillengläsern ist bis zu 25 € je Glas beihilfefähig.

 

Getönte Gläser:
Getönte Gläser (Lichtschutzgläser) – mit oder ohne optische Wirkung – sind nur beihilfefähig, wenn die Beschaffung medizinisch notwendig ist (z. B. bei der Diagnose: Trübung der brechenden Medien). Liegt eine medizinische Notwendigkeit vor können maximal 15 € je Glas als beihilfefähig anerkannt werden.

Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z. B. Colormaticgläser, Umbramaticgläser, Cosmaticgläser) sind außer bei Albinismus, Pupillotonie sowie bei totaler Aniridie (Fehlen der Regenbogenhaut) nicht beihilfefähig, da unter medizinischen Gesichtspunkten regelmäßig einfach getönte Gläser als Lichtschutz ausreichen.

 

Prismengläser:
Prismengläser besitzen eine lichtumlenkende Wirkung, die vor allem bei der Korrektur der Winkelfehlsichtigkeit (z. B. Schielen) genutzt werden. Allein der Arzt kann darüber entscheiden, ob Prismengläser erforderlich sind. Liegt eine medizinische Notwendigkeit vor, können maximal 25 € je Glas als beihilfefähig anerkannt werden.

 

Nicht beihilfefähige Aufwendungen:
Werden eine Nahbrille und eine Fernbrille benötigt, so können zu den Kosten beider Brillen Beihilfen gezahlt werden; daneben ist jedoch eine Beihilfe zu einer Bifokalbrille, einer Trifokalbrille oder einer Brille mit Gleitsichtgläsern ausgeschlossen. Besitzt jemand eine Mehrstärkenbrille oder ist eine solche indiziert, wird eine zusätzliche Fern- oder Nahbrille nicht als notwendig angesehen und eine Beihilfenzahlung ist hierzu ausgeschlossen.

Sind Kontaktlinsen verordnet oder gewählt worden, sind daneben die Aufwendungen für eine Brille grundsätzlich nicht beihilfefähig; dies gilt nicht, wenn nach einer ärztlichen Verordnung aus schwerwiegenden medizinischen Gründen (zum Beispiel ab 8 Dioptrien, irregulärem Astigmatismus, Anisometropie ab 2 Dioptrien) das Tragen von Kontaktlinsen gelegentlich unterbrochen werden muss.

 

Sportbrillen:
Zu Sportbrillen können - mit Ausnahme bei Schülern (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr), die diese Brillen während des Schulsports tragen müssen - keine Beihilfen gewährt werden.

 

Bildschirmarbeitsplatzbrillen:
Aufwendungen für Bildschirmarbeitsplatzbrillen sind nicht beihilfefähig.

 

Brillenetuis, Versicherungen etc.:
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Brillenetuis sowie für Beiträge zu einer Versicherung gegen Verlust oder Beschädigung von Brillen und Kontaktlinsen.

 

Wechsel von Brille auf Kontaktlinsen oder umgekehrt:
Der Wechsel von einer Brille zu Kontaktlinsen oder von Kontaktlinsen zu einer Brille ist aus schwerwiegenden medizinischen Gründen (ärztliche Begründung erforderlich) beihilferechtlich jederzeit zulässig.

Bei einer Sehwertänderung um 0,5 Dioptrien kann ebenfalls ein Wechsel erfolgen. Hierbei muss gleiches mit gleichem verglichen werden, d. h. die Sehwertänderung muss zur letzten anerkannten Sehhilfe vorliegen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 10a BVO NRW
- Anlage 3 zur BVO NRW

Kontaktlinsen

Die Notwendigkeit und Angemessenheit von Kontaktlinsen muss nur bei einer Erstbeschaffung ausdrücklich ärztlich verordnet werden.

Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen sind bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, bei einer Änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert) beihilfefähig.

Als angemessene Kosten einer Erst- oder Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen (Jahres-, Monats,- Tages- oder Einmallinsen) gelten die Aufwendungen für Dauerlinsen in einem Zeitraum von 24 Monaten - 170 € je Auge -.

Werden Aufwendungen für Kontaktlinsen geltend gemacht, sind Aufwendungen für eine Brille grundsätzlich nicht beihilfefähig.  

Reinigungs- und Pflegemittel für Haftschalen sind von der Beihilfefähigkeit ausgenommen. Beihilfefähig ist jedoch die Benetzungsflüssigkeit (Betriebsmittel) für solche Haftschalen, die beihilfenrechtlich als notwendig angesehen werden, soweit die Aufwendungen 100 € im Kalenderjahr übersteigen.

 

Wechsel von Brille auf Kontaktlinsen oder umgekehrt:
Der Wechsel von einer Brille zu Kontaktlinsen oder von Kontaktlinsen zu einer Brille ist aus schwerwiegenden medizinischen Gründen (ärztliche Begründung erforderlich) beihilferechtlich jederzeit zulässig.

Bei einer Sehwertänderung um 0,5 Dioptrien kann ebenfalls ein Wechsel erfolgen. Hierbei muss gleiches mit gleichem verglichen werden, d. h. die Sehwertänderung muss zur letzten anerkannten Sehhilfe vorliegen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO NRW

Zahnärztliche Behandlung

Zahnärztliche Behandlungen umfassen neben regulären Behandlungen auch Zahnersatz- bzw. prothetische Behandlungen, Implantatbehandlungen und kieferorthopädische Behandlungen.

Die Kosten zahnärztlicher Behandlungen sind beihilfefähig, soweit sie notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

Bei Implantaten wird abweichend mit Pauschalbeträgen gearbeitet.

 

Zahnersatz-/prothetische Behandlungen:
Bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen sind 70 % der entstandenen Aufwendungen beihilfefähig.

Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind gesondert in der Rechnung aufzuführen und als Einzelnachweis beizufügen.

 

Implantatbehandlungen (Pauschalregelung):
Bei Implantatbehandlungen wird grundsätzlich ein Pauschalbetrag von bis zu 1.000 € je Implantat für höchstens zehn Implantate als beihilfefähig anerkannt.

Das bedeutet, dass mit diesem Betrag alle Aufwendungen im Rahmen der Implantatbehandlung abgegolten sind. Lediglich Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig.

Vorhandene Implantate, auf die bereits eine Beihilfe gezahlt wurde, werden auf die Höchstzahl angerechnet.  

Ist eine Implantatbehandlung notwendig, die den Rahmen der Pauschalversorgung übersteigt, so muss diese im Vorfeld genehmigt werden. Die Erteilung einer Genehmigung ist nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen sowie Angemessenheit und Notwendigkeit der Aufwendungen möglich (siehe Genehmigungspflichtige Leistungen).

Wird vor der Genehmigung mit der Behandlung begonnen, so kann die Behandlung nur noch im Rahmen des Pauschalbetrags anerkannt werden.

 

Kieferorthopädische Behandlungen:
Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig sein, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern, ist die Altersbegrenzung unbeachtlich.

Die Aufwendungen sind außerdem nur in dem Rahmen, in dem die notwendig und angemessen sind, beihilfefähig. Die Angemessenheit orientiert sich hierbei zunächst an der der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

 

Invisalign:
Mehraufwendungen für die Invisalign-Therapie sind nicht beihilfefähig. Bei der kieferorthopädischen Behandlung nach dem Invisalign-System werden die Kosten nur in der Höhe als angemessen angesehen, die bei Anwendung herkömmlicher Behandlungsgeräte (z. B. Oberkiefer- /Unterkieferplatten) entstanden wären.

 

Mehraufwendungen für Brackets oder elastische Bögen:
Mehraufwendungen für selbstligierende Brackets (z. B. DamonSystem), Keramikbrackets und/oder elastische Bögen sind nicht beihilfefähig.

 

Mehrkosten bei den in der gesetzlichen Krankenkasse versicherten Kindern:
Erhält ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen (ärztliche und zahnärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.), können keine Beihilfen gewährt werden.

Als Sach- oder Dienstleistungen gelten auch Geldleistungen unter anderem bei kieferorthopädischer Behandlung.

 

Rechtsgrundlagen:
- § 4 Abs. 2 BVO NRW

Wichtige Begriffe für Beihilfeberechtigte von A–Z

Wozu dient die Belastungsgrenze?

Die Belastungsgrenze soll die finanzielle Belastung der beihilfeberechtigen Person begrenzen.

Eine hohe finanzielle Belastung kann insbesondere durch die Eigenbehalte bei stationären Behandlungen und zahntechnischen Leistungen sowie die Kostendämpfungspauschale (bis zum 31.12.2022) entstehen.

Die Ermittlung der jeweiligen Belastungsgrenze kann formlos beantragt werden, es erfolgt keine automatische Feststellung.

Da sich die Höhe der Belastungsgrenze nach den Bruttojahresdienst- bzw. versorgungsbezügen des Vorjahres richtet, ist es erforderlich, dass die Dienststelle mithilfe der nachfolgenden Formulare die Angaben bestätigt.

 

Maßgebliche Bezüge
Zu den maßgeblichen Bruttobezügen gehören:

  • Grundgehalt
  • Allgemeine Stellenzulagen
  • Familienzuschlag ohne kinderbezogene Anteile
  • Vermögenswirksamen Leistungen
  • Sonderzahlungen
  • Leistungsbezüge der W – Besoldung

 

Einkommen aus anderen Beschäftigungsverhältnissen und variable Bezüge-Bestandteile, wie z. B. Erschwerniszulagen, Mehrarbeitsvergütungen und Vergütungen für Beamte im Vollstreckungsdienst, werden nicht berücksichtigt. 

Bei den Versorgungsbezügen handelt es sich insbesondere um:

  • Ruhegehalt
  • Witwen- bzw. Witwergeld
  • Waisengeld
  • Unterhaltsbeitrag

 

Berechnung der Belastungsgrenze
Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % der maßgeblichen Bezüge. Ist die Belastungsgrenze erreicht, werden Selbstbehalte, die diese überschreiten, von der Beihilfekasse übernommen.

Hierbei ist zu beachten, dass die Selbstbehalte für zahntechnische Leistungen und Wahlleistungen im Krankenhaus nur in Höhe des anzuwendenden Beihilfebemessungssatzes zu berücksichtigen sind.

 

Rechtsgrundlage:
- § 15 BVO NRW

Wonach richtet sich der Bemessungssatz?

Die Beihilfe wird zu einem festgelegten Prozentsatz gezahlt, dem sog. Bemessungssatz.

Der Bemessungssatz richtet sich nach den persönlichen Verhältnissen. Bei der Festlegung spielen daher Faktoren wie Familienstand oder Beschäftigtenstatus eine Rolle.

Im Gesetz sind folgende Bemessungssätze festgeschrieben:

  • 50 % bei Beihilfeberechtigten ohne Kind oder mit einem Kind sowie bei Emeriti
  • 70 % bei Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern und Versorgungsempfänger:innen
  • 70 % bei berücksichtigungsfähigen Ehe- und Lebenspartner:innen
  • 80 % bei berücksichtigungsfähigen Kindern und Waisen

In Fällen, in denen beide Elternteile einen Beihilfeanspruch haben, erhält nur der Elternteil den höheren Bemessungssatz, welcher auch die Kinderanteile im Familienzuschlag erhält.

Rechtsgrundlage:
- § 12 Abs. 1 BVO NRW

Können noch weitere Personen über die Beihilfe berücksichtigt werden?

Auch Angehörige einer beihilfeberechtigten Person können über diese einen Anspruch auf Beihilfe haben.

Dieser Anspruch kann für Ehe- oder Lebenspartner:innen bestehen, sofern diese nicht selbst beihilfeberechtigt sind und als wirtschaftlich unselbstständig gelten.

Von wirtschaftlicher Unselbstständigkeit wird ausgegangen, wenn das Jahreseinkommen aus dem Vorjahr weniger als 20.000 € (brutto) beträgt. Dies ist mithilfe des Einkommenssteuerbescheid nachzuweisen.

Bei getrennt lebenden Ehe- oder Lebenspartner:innen besteht der Anspruch nur dann noch, wenn auch ein Unterhaltsanspruch besteht. Nach einer Scheidung erlischt der Anspruch.

Auch Kinder einer beihilfeberechtigten Person können einen Beihilfeanspruch haben. Hierzu dürfen sie keine eigene Beihilfeberechtigung haben und müssen im Familienzuschlag berücksichtigt oder berücksichtigungsfähig sein.

Die Berücksichtigungsfähigkeit im Familienzuschlag hängt mit der Zahlung des Kindergeldes zusammen. Besteht diese über das 18. Lebensjahr hinaus, ist dies mithilfe eines Nachweises über die Zahlung des Familienzuschlags zu belegen.

Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, kann eine Beihilfe nur über das Elternteil, welches den Familienzuschlag erhält, gewährt werden.

 

Rechtsgrundlage:
- § 2 Abs. 1 + 2 BVO NRW

Was ist eine Höchstbetragsberechnung?

Damit insgesamt keine höhere Erstattung ausgezahlt wird, als der beihilfeberechtigten Person tatsächlich Kosten entstanden sind, wird eine sog. Höchstbetragsberechnung durchgeführt.

Pro Antrag wird also zunächst berechnet, welche Leistungen auf die beihilfefähige Aufwendung bereits durch Dritte (z. B. Versicherungen, freie Heilfürsorger, Arbeitgeber) gezahlt wurden. Die Differenz ist die höchstmögliche Beihilfe, die jemand bekommen darf. Dadurch kann es sein, dass die ausgezahlte Beihilfeleistung nicht dem Bemessungssatz entspricht.

Der Zuschuss für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung ist von der Höchstbetragsberechnung ausgenommen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 12 Abs. 6 BVO NRW

Wie setzt sich die Kostendämpfungspauschale zusammen?

Ab dem Jahr 2022 entfällt die beihilfenrechtliche Einbehaltung der Kostendämpfungspauschale (KDP) vollständig.

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Die Höhe der Kostendämpfungspauschale des laufenden Kalenderjahres richtet sich nach den zum Zeitpunkt der erstmaligen Antragstellung im laufenden Kalenderjahr maßgebenden Verhältnissen; dies gilt auch für die Kostendämpfungspauschale vergangener Jahre, soweit in diesen kein Beihilfeantrag gestellt wurde.

Maßgebende Verhältnisse:
1. Besoldungsgruppe:

Die Beträge sind nach Besoldungsgruppen in 5 Stufen aufgeteilt:

Besoldungsgruppen

 Betrag

Höchstbetrag Ruhestandsbeamte

Höchstbetrag Hinterbliebene

A 7 - A 11

150 €

105 €

60 €

A 12 - A 15

300 €

210 €

120 €

A 16 - B 3

450 €

315 €

180 €

B 4 - B 7

600 €

420 €

240 €

Höhere Besoldungsgruppen

750 €

525 €

300 €

 

2. Arbeitszeit:
Bei einer Teilzeitbeschäftigung werden die Beträge im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert.

3. Kinder:
Die Kostendämpfungspauschale vermindert sich für jedes berücksichtigungsfähige Kind um 60 €. Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, wird die Kostendämpfungspauschale bei beiden Elternteilen gemindert.

4. Runden:
Die Kostendämpfungspauschale ist auf volle 5 € nach unten abzurunden.

 

Hinweis bei Änderungen im laufenden Kalenderjahr:
Wenn sich im laufenden Kalenderjahr Änderungen ergeben (z. B. Eintritt in den Ruhestand), wird die Kostendämpfungspauschale nicht neu festgesetzt.

 

Zeitpunkt der Rechnungsstellung:
Für die Zuordnung der Aufwendungen zur Kostendämpfungspauschale ist ausschließlich der Zeitpunkt der Rechnungsstellung (Rechnungsdatum) maßgeblich. Die Kostendämpfungspauschale erstreckt sich auf die in einem Kalenderjahr in Rechnung gestellten beihilfefähigen Aufwendungen. Für die „maßgebenden Verhältnisse“ spielt es keine Rolle, in welchem Zeitpunkt die in dem ersten Beihilfeantrag geltend gemachten Aufwendungen entstanden sind.

 

Wegfall der Kostendämpfungspauschale:
Die Kostendämpfungspauschale gilt nicht für:

  • Beamte und Versorgungsempfänger der Besoldungsgruppe A 1 bis A 6
  • Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst,
  • Beihilfeberechtigte, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind
  • Waisen
  • Beihilfeberechtigte während einer Elternzeit oder einer Pflegezeit ohne Teilzeit-beschäftigung
  • Beihilfeberechtigte währen einer Beurlaubung aus familiären Gründen ohne Teilzeitbeschäftigung
  • Versorgungsempfänger, die Mindestversorgungsbezüge erhalten

 

Ergeben sich Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, die Auswirkung auf die Berechnung der Kostendämpfungspauschale haben (z. B. Änderung der Stundenzahl im Rahmen der Teilzeitbeschäftigung, Änderung der Besoldungsgruppe, Geburt eines Kindes, Wegfall der Kindergeldzahlung eines berücksichtigungsfähigen Kindes) ist die kvw-Beihilfekasse zu informieren.

 

Rechtsgrundlage:
- § 12a BVO NRW

Sie sind mit der Entscheidung der Beihilfekasse nicht einverstanden?

Auf Ihrem Bescheid finden Sie den für Sie zulässigen Rechtsbehelf.

Sofern ein öffentlich-rechtliches Treueverhältnis besteht, Sie also z. B. verbeamtet sind, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.
Besteht dieses nicht, müssen Sie vor dem zuständigen Arbeitsgericht Klage erheben.
Damit ein eingelegter Widerspruch akzeptiert werden kann, sind die Formvorschriften nach § 70 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) einzuhalten.

Hiernach sind folgende Punkte zu beachten:

// Rechtsbehelfsfrist
Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids bei der kvw-Beihilfekasse eingegangen sein.

Die Bekanntgabe des Bescheids richtet sich nach der Zustellung. Nach der in § 41 Abs. 2 VwVfG NRW formulierten Zustellfiktion gilt ein schriftlicher Verwaltungsakt, wie der Bescheid einen darstellt, am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als zugestellt und somit als bekanntgegeben.

 

// Form
Die Einlegung des Widerspruchs muss schriftlich, in elektronischer Form oder zur Niederschrift bei der Behörde erfolgen.

  • Schriftform
    Der Widerspruchsführende bzw. dessen Bevollmächtigte:r muss  den Widerspruch handschriftlich unterzeichnen.
    Die Übermittlung des Dokuments kann per Briefpost oder per Fax erfolgen.

Es ist nicht ausreichend, den Widerspruch in eingescannter Form per E-Mail zu übersenden!

  • Elektronische Form
    Wird diese Form gewählt, so müssen die Vorschriften des § 3a Abs. 2 VwVfG NRW eingehalten werden. Das bedeutet, dass das Dokument z. B. mir einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen sein muss.

Eine Einlegunng per E-Mail oder Beihilfe APP erfüllt diese Anforderungen nicht.

  • Niederschrift
    Wird ein Widerspruch mündlich zur Niederschrift bei der Behörde eingelegt, so muss der Widerspruchsführende bzw. dessen Bevollmächtigte:r dies vor Ort bei der kvw-Beihilfekasse tun.

Ist ihr Widerspruch frist- und formgerecht bei der kvw-Beihilfekasse eingegangen, wird die getroffene Entscheidung nochmals überprüft. Das Ergebnis wird Ihnen in einem Abhilfe- bzw. Widerspruchsbescheid mitgeteilt.

 

HINWEIS:
Ein Widerspruch ist nicht erforderlich, wenn die kvw-Beihilfekasse mit dem Beihilfebescheid weitere Unterlagen und Nachweise zu eingereichten Rechnungen anfordert. Hier ist es ausreichend die Unterlagen zur abschließenden Prüfung formlos nachzureichen.

 

Rechtsgrundlage:
- § 70 VwGO

Haben Sie Fragen? Hier finden Sie Ihre zuständigen Ansprechpersonen:

Für Beihilfeberechtigte

Telefon: (0251) 591-5501
E-Mail: beihilfekasse@kvw-muenster.de

Servicezeiten: montags bis freitags 08.30-12.30 // montags & mittwochs 14.00-15.30 Uhr

Besucheranschrift: Zumsandestraße 12, 48145 Münster
Postanschrift: Postfach 4629, 48026 Münster

Für Arbeitgeber

Team Mitgliedschaften & Recht

Telefon: (0251) 591-6780
E-Mail: mitgliedschaft.beihilfe@kvw-muenster.de

Servicezeiten: montags bis freitags 08.30-12.30 // montags & mittwochs 14.00-15.30 Uhr

Besucheranschrift: Zumsandestraße 12, 48145 Münster
Postanschrift: Postfach 4629, 48026 Münster