Zusammsetzung der Mitglieder nach Rechtsform

Kommunen, kommunale Einrichtungen, Sparkassen sowie weitere juristische Personen des öffentlichen Rechts in Westfalen-Lippe können die Beihilfesachbearbeitung seit 1997 auf die kvw-Beihilfekasse übertragen. Gleiches gilt für juristische Personen des Privatrechts, wenn deren Tätigkeitsschwerpunkt einen kommunalen Bezug haben (z. B. privatisierte Stadtwerke). Im Jahr 2018 nutzten bereits 405 Mitglieder dieses Angebot – Tendenz weiterhin steigend. Über 240.000 Beihilfeanträge werden so jährlich von der kvw-Beihilfekasse bearbeitet. Das entspricht einem Beihilfeaufwand von mehr als 170 Mio. € pro Jahr.

Einsparungen von Beihilfeaufwendungen

Viele Mitglieder haben sich für einen Beitritt entschieden, um durch die Ausgliederung der sehr personalintensiven Sachbearbeitung Personalkosten zu sparen. Anschließend stellen sie oft überrascht fest, dass vor allem die Gesamtaufwendungen für die Beihilfen zurückgehen. Wesentlicher Grund ist die Sachbearbeitung bei den kvw, die sich ausschließlich dem Beihilfenrecht widmet. Ein Beitritt zur kvw-Beihilfekasse bringt also eine „doppelte Rendite“: Die Mitglieder können sich auf den Dienst am Bürger konzentrieren – und sparen dabei sogar Geld.

Full-Service der kvw-Beihilfekasse

Die Dienstleistungen der kvw-Beihilfekasse werden als „Full-Service“ erbracht. Hierunter fallen insbesondere

• eine zeitnahe Bearbeitung der Beihilfeanträge, die per Post oder auch via App eingereicht werden
• die tägliche Auszahlung der Beihilfen
• die Erledigung von Kostenübernahmeerklärungen
• die Prüfung von Heil- und Kostenplänen
• der Direktversand der Bescheide an die Beihilfeberechtigten
• die Geltendmachung von Ersatzansprüchen (siehe Regress)
• auf Wunsch eine vollständige Entlastung bei Rechtsbehelfen (siehe Aufgabenübertragung Rechtsbehelfe)
• Einsparungen durch Rabatte auf Arzneimittel  nach dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG)
• eine konsequente Anwendung des Beihilfenrechts durch eine spezialisierte Sachbearbeitung
• eine kompetente und vertrauliche Beratung.

Zahlen und Fakten aus dem Jahr 2018:

405 Mitglieder

in der kvw-Beihilfekasse

ca. 240.000

Bescheide pro Jahr

ca. 1.321.000

Belege pro Jahr

ca. 50.000

Berechtigte

ca. 170 Mio. €

ausgezahlte Beihilfen

Die qualitativ hochwertige Sachbearbeitung bei den kvw zeigt sich alleine schon in den besonders kostenintensiven Bereichen Pflege und Zahnersatz. Denn hier haben die kvw Spezialgruppen gebildet – ein Alleinstellungsmerkmal unter den Beihilfestellen in Nordrhein-Westfalen.

Verwaltungskosten und Finanzierung

Seit dem 01.01.2020 erhebt die kvw-Beihilfekasse eine neue und vom Antrag losgelöste, rein belegbezogene Verwaltungskostenregelung. 

Der Verwaltungskostensatz wurde vom Verwaltungsrat auf 5,50 € pro bearbeiteten Beleg eines Antrages (bei einem Antrag mit zwei Belegen 11,00 €, etc) festgesetzt. Grundkosten für eingereichte Anträge werden nicht erhoben.

Mit diesem Pauschalbetrag sind alle im Zusammenhang mit dem Beihilfeantrag stehenden Tätigkeiten abgegolten, von der Erteilung einer Kostenzusage über die Beihilfebewilligung bis zur Vertretung in Gerichtsverfahren.

Seit 2011 haben die Mitglieder darüber hinaus die Wahl, die Beihilfen entweder „spitz“ mit den kvw abzurechnen oder sich der kvw-Beihilfeumlagegemeinschaft anzuschließen (Siehe Finanzierung).

Die CURACON Wirtschaftsprüfungsgesellschaft hat im Rahmen der Innenrevision turnusmäßig auch im Wirtschaftsjahr 2020 die Bearbeitung der Beihilfen durch die kvw-Beihilfekasse für die Beihilfeberechtigten ihrer Mitglieder geprüft.

Die Prüfung umfasste folgende Sachverhalte:

• Zugehörigkeit der ausgewählten Person zum beihilfeberechtigten Personenkreis
  (§ 1 BVO NRW)
   
• Berechtigung als Beihilfefall
  (§ 2 BVO NRW)
   
• Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
  (§§ 3 bis 11 BVO NRW)
   
• Verjährung von Ansprüchen
  (§ 13 Abs. 3 BVO NRW)
   
• Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen (u. a. Gebührenordnung für Ärzte)
   
• Bemessungssätze der Beihilfen
  (§ 12 BVO NRW)
   
• Zuschuss zur Krankenversicherung
  (§ 12 Abs. 3 BVO NRW)
   
• Splittung der Aufwendungen bei jahresübergreifenden Rechnungen(aus abrechnungstechnischen Gründen)
   
• Festsetzung der Kostendämpfungspauschale
  (§ 12a BVO NRW)
   
• Einhaltung des Verfahrens
  (§ 13 BVO NRW)

Das Prüfungsergebnis der Curacon Wirtschaftsprüfungsgesellschaft lässt sich wie folgt zusammenfassen:

• Die Bestimmungen der Beihilfevorschriften werden eingehalten.
• Die Berechnung der Beihilfen erfolgt korrekt.

Die Pharmaindustrie hat aufgrund des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) seit dem 01.01.2011 den Beihilfeträgern, Trägern der Unfallfürsorge und den privaten Krankenversicherungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel, deren Kosten diese ganz oder teilweise erstattet haben, nach dem Anteil der Kostentragung Preisnachlässe zu gewähren. Diese sog. Abschläge werden laut AMNOG nicht den Berechtigten, sondern den jeweiligen Dienstherren gutgeschrieben. Die Rabatthöhe beträgt seit dem 01.01.2014 6 % des Herstellerabgabepreises (ohne Berücksichtigung der Mehrwertsteuer). Im Gegensatz zu den seit einigen Jahren bestehenden vergleichbaren Regelungen zu Gunsten der gesetzlichen Krankenversicherungen werden die Rabatte allerdings nicht über die Apotheken, sondern über eine eigens für diesen Zweck gegründete Gesellschaft, die ZESAR GmbH mit Sitz in Köln, abgewickelt.

Die mit einem erheblichen Aufwand verbundene Geltendmachung der Rabatte bei der ZESAR GmbH ist dabei im Grundsatz Sache der Dienstherren – es sei denn, die Kommune oder kommunale Einrichtung ist Mitglied der kvw-Beihilfekasse. Denn die kvw setzen das AMNOG seit Beginn an konsequent um - im Wege einer hochmodernen automatisierten „Dunkelverarbeitung“. Damit stellen die kvw sicher, dass ihre Mitglieder in den betroffenen Bereichen Beihilfe und Dienstunfallfürsorge von den Rabattregelungen profitieren und Aufwendungen sparen.

Nicht alle Pharmaunternehmen kommen allerdings ihrer gesetzlichen Verpflichtung nach, die Rabatte auch tatsächlich zu gewähren. Die kvw hat sich dabei stellvertretend für die Mitglieder der kvw-Beihilfekasse den bisher abgeschlossenen Musterprozessvereinbarungen angeschlossen. Ein Kostenrisiko ist dadurch für weder für die kvw noch für die Mitglieder der kvw-Beihilfekasse entstanden.

Einige zahlungsunwillige Pharmaunternehmen waren bereit, Musterprozessvereinbarungen abzuschließen. Da die Pflicht zur Gewährung von Rabatten seit dem 01.01.2011 besteht, droht aufgrund der dreijährigen Verjährungsfrist (§ 195 BGB) Ende 2014 die Verjährung der Rabattansprüche.

Um sowohl den Eintritt der Verjährung zu vermeiden als auch den Anspruch auf die Rabatte durchzusetzen, bedurfte es somit der Inanspruchnahme der Zivilgerichte. Zwecks einer einheitlichen Klagestrategie wurden dabei die Klagen der Beihilfeträger und der privaten Krankenversicherungen gemeinsam anhängig gemacht. Auch Beihilfeträger hatten deshalb die Möglichkeit, einer Streitgenossenschaft nach den §§ 59, 60 der Zivilprozessordnung (ZPO) beizutreten.

Etwa 90 % der Kommunen, sofern sie die Beihilfebearbeitung auf die kvw übertragen haben, die kvw-Beihilfekasse beauftragt,  im Namen des jeweiligen Kassenmitgliedes der „Streitgenossenschaft Arzneimittelrabatte“ beizutreten.

Mit der Prozessführung, die von der ZESAR GmbH koordiniert wird, sind die Rechtsanwälte Redeker, Sellner, Dahs beauftragt worden, die bereits bisher für die privaten Krankenversicherungen vor den Landgerichten Saarbrücken, Nürnberg-Fürth und München I sowie vor dem Oberlandesgericht München mit Erfolg tätig gewesen sind. Aufgrund der Bitte der Rechtsanwälte Redeker, Sellner, Dahs haben die kvw zur Minimierung von Prozessrisiken dabei die Klagen gegen die betroffenen Pharmaunternehmen hinsichtlich der „umlagebedingten“ Rabatte aus eigenem Recht, hilfsweise aus abgetretenem Recht (der Mitglieder der kvw-Beihilfeumlagegemeinschaft) geltend gemacht.  Hintergrund: Die Landgerichte könnten die Auffassung vertreten, dass die kvw hinsichtlich der im Umlageverfahren bewilligten Beilhilfen Kostenträger sind und die kvw diesbezüglich Inhaber der Ansprüche aus dem AMNOG sind.